# 다음 중 포괄수가제도(DRG)의 주요 목적으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

다음 중 포괄수가제도(DRG)의 주요 목적으로 가장 적절한 것은?

특정 질환군에 대해 입원 기간 동안의 전체 진료비를 사전에 정한 일괄 금액으로 지급하는 제도이다.

## 보기

1. 의료기관의 수익을 극대화하기 위함
2. 의료 서비스의 질을 저하시키지 않으면서 비용 효율성을 높이기 위함 **✔ 정답**
3. 모든 외래 진료 비용을 통합 관리하기 위함
4. 환자의 의료 이용을 제한하여 보험 재정을 절감하기 위함
5. 의약품 비용만을 별도로 관리하기 위함

**정답: 2**

## 해설

포괄수가제도는 동일 진단군에 대해 표준화된 일괄 금액을 지급함으로써 불필요한 진료를 줄이고, 의료기관이 비용 효율적으로 진료를 제공하도록 유도하는 것이 목적입니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)의 근본적인 설계 목적과 정책적 의도를 묻고 있어요. 포괄수가제는 단순히 비용을 줄자는 것이 아니라, 비용 효율성과 의료 질의 균형을 추구하는 제도예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 포괄수가제(DRG)는 특정 진단군(Diagnosis Group)에 대해 입원 기간 동안 발생하는 모든 진료비(진찰, 검사, 약제, 처치, 수술 등)를 사전에 정해진 일괄 금액(Lump-sum Payment)으로 지급하는 방식을 말해요. 이는 기존의 행위별수가제(Fee-for-Service)에서 발생할 수 있는 과잉 진료를 유인하는 구조를 개선하기 위해 도입되었어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 포괄수가제의 주요 목적은 의료기관에게 비용 관리 동기를 부여하여 **불필요한 검사나 치료를 줄이도록 유도**하는 동시에, **의료 서비스의 질적 수준을 유지 또는 향상**시키는 데 있어요. 즉, '더 저렴하게, 하지만 결코 질이 떨어지지 않게' 진료하도록 하는 이중 목표(Dual Aim)를 가지고 있어요. 따라서 "의료 서비스의 질을 저하시키지 않으면서 비용 효율성을 높이기 위함"이 가장 적절한 설명이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 '의료기관의 수익을 극대화하기 위함': 이는 오히려 혼동 주의! 행위별수가제(Fee-for-Service) 하에서 의료기관이 가질 수 있는 동기예요. 포괄수가제는 수익 극대화보다는 **효율적 자원 활용**에 초점을 맞춰요.
- ③번 '모든 외래 진료 비용을 통합 관리하기 위함': 포괄수가제는 주로 **입원 진료**에 적용되는 제도예요. 외래 진료는 별도의 관리 체계(예: 외래 포괄수가, RBRVS)를 가져요.
- ④번 '환자의 의료 이용을 제한하여 보험 재정을 절감하기 위함': 이는 제도의 부정적 부작용이나 오해에서 비롯된 설명이에요. 공식적인 목적은 환자 접근성을 제한하는 것이 아니라, **낭비를 줄여 동일한 재정으로 더 많은 환자에게 양질의 서비스를 제공**하는 거예요.
- ⑤번 '의약품 비용만을 별도로 관리하기 위함': 의약품 비용은 포괄수가 일괄 금액에 포함되는 항목 중 하나일 뿐, 별도 관리 대상이 아니에요. 이는 약제비 적정화 사업 등 다른 정책과 혼동할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 포괄수가제는 의료 서비스 제공자에게 재정적 위험(Financial Risk)을 이전하는 방식이에요. 의료기관은 표준보다 적은 비용으로 진료를 마치면 이익을, 더 많은 비용이 들면 손실을 보게 되어 효율성을 추구하게 돼요. 우리나라에서는 1997년부터 일부 질환에 대해 시범 도입되었고, 현재는 한국형 DRG(K-DRG)로 발전하여 적용 범위를 확대하고 있어요.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 포괄수가제(DRG) | 특정 진단군의 입원 진료에 대해 사전 정해진 일괄 금액을 지급하는 제도 | 비용 효율성 & 질 관리 동시 추구 |
| 행위별수가제(Fee-for-Service) | 수행한 진료 행위별로 개별 수가를 지급하는 제도 | 과잉 진료 유인 가능성 있음 |
| 상대가치점수(RVS, Relative Value Scale) | 각 진료 행위의 상대적 가치를 점수화한 것 | 행위별수가 산정의 기초 |
| 한국형 DRG(K-DRG) | 국내 의료 현실에 맞게 개발된 포괄수가제 분류 체계 | CMG(Core Diagnosis Group)로 세분화 |

한눈에 비교!

| 구분 | 포괄수가제(DRG) | 행위별수가제(Fee-for-Service) |
| --- | --- | --- |
| 지급 단위 | 질환군(Episode of Care) | 개별 진료 행위(Service) |
| 의료기관 동기 | 비용 절감, 효율성 향상 | 서비스량 증가 |
| 잠재적 문제 | 과소 진료, 조기 퇴원 유인 | 과잉 진료 유인 |
| 질 관리 연계 | 강함 (재입원 등 질 지표 모니터링) | 상대적으로 약함 |
| 주 적용 영역 | 입원 (특히 급성기 치료) | 입원 및 외래 전반 |

실무 포인트
병원 원무과 및 기획재무팀에서는 DRG 적용 환자의 진료비 청구 시 주의해야 해요.
1. **정확한 진단 및 절차 코드**: 주진단(Principal Diagnosis)과 주수술(Principal Procedure) 코드가 DRG 그룹을 결정하는 핵심이에요. 국제질병분류(ICD)와 한국표준질병사인분류(KCD) 코딩이 정확해야 해요.
2. **이상치(Outlier) 관리**: 평균보다 훨씬 오래 입원하거나 비용이 많이 드는 환자는 이상치(Outlier)로 별도 정산될 수 있어요. 이 경우 추가 서류와 근거가 필요해요.
3. **질 지표 모니터링**: 재입원율, 사망률, 합병증 발생률 등이 모니터링되므로, 의무기록의 정확한 문서화가 병원의 재정과 평판에 직결돼요.

암기 팁
"**포(괄)로 묶어 일괄 지급, 질 떨어뜨리지 말고 효율 up!**"

DRG의 핵심은 '묶음(Package)'과 '균형(Balance)'이에요. 질 저하 없이 비용 효율성을 높인다는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
포괄수가제는 High Yield 주제로, 다음과 같은 형태로 자주 출제돼요:
- 정의 및 목적 (이 문제와 같은 기본형)
- 행위별수가제 vs 포괄수가제 비교
- 포괄수가제의 장단점
- 한국형 DRG(K-DRG)의 구성 요소 (CMG, RW, Base Rate 등)

기출 변형 주의!
동일 개념을 다음과 같이 변형하여 출제할 수 있어요:
- **사례형**: "A 병원이 협심증 환자에게 불필요한 검사를 반복하여 입원 일수를 늘렸다. 이는 어떤 수가 지불 제도 하에서 발생할 가능성이 높은가?" → 정답: 행위별수가제
- **계산형**: "특정 DRG의 기준 일괄 금액이 500만 원이고, 해당 환자의 실제 진료비가 450만 원일 때, 의료기관의 재정적 결과는?" → 정답: 50만 원의 이익(또는 잉여)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "당신은 상급종합병원(Tertiary care hospital) 기획재무팀 직원입니다. 최근 협심증으로 입원한 환자의 평균 재원일수가 DRG 기준일수보다 크게 늘어나고, 동시에 해당 DRG 그룹의 환자 재입원율이 상승했다는 보고를 받았습니다. 병원장은 원인 분석과 대책을 요구했습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 먼저, 의무기록(EMR)과 원무 데이터를 연계하여 분석합니다. 재원일수 증가가 정당한 의학적 이유(중증 합병증 등) 때문인지, 아니면 비효율적인 진료 프로세스(검사 결과 지연, 수술 대기 등) 때문인지 확인해요.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA)의 DRG 이상치(Outlier) 인정 기준과 재입원에 관한 모니터링 지표를 확인합니다. 재입원이 30일 이내에 동일 또는 관련 진단으로 발생했는지 검토해요.
3. **대응 및 처리**:
- 비효율적 프로세스가 원인이면, 관련 진료과와 협의하여 임상경로(Clinical Pathway)를 재정비하고, 검사·수술 스케줄링을 개선합니다.
- 의료 질 문제(예: 조기 퇴원으로 인한 재입원)가 의심되면, 의료질관리(QI) 위원회에 검토를 요청하고 표준 진료지침 준수를 강화합니다.
- 정당한 이상치(Outlier)라면, 향후 건강보험심사평가원(HIRA)에 추가 비용 청구를 위해 필요한 문서(상세한 진료기록, 검사 결과 등)를 철저히 준비합니다.
4. **사후 기록/보고**: 분석 결과, 개선 조치, 그리고 향후 모니터링 계획을 보고서로 작성하여 병원 경영진에 보고합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! DRG에서의 가장 큰 법적 리스크는 **과소 진료(Under-treatment) 또는 부당한 조기 퇴원**으로 인한 의료 사고 및 환자 안전 문제예요. 이는 의료법 상의 진료 기준 미달에 해당할 수 있어요.
- 의무기록의 정확한 기재는 재입원 판단, 이상치 청구, 그리고 법적 분쟁 시 가장 중요한 증거가 됩니다. SOAP 방식 등 표준화된 기록을 유지해야 해요.

업무 프로토콜
**DRG 환자 원무 관리 핵심 프로토콜**
1. **입원 시**: 주진단 및 주수술 코드를 빠르고 정확하게 확정, DRG 그룹 예측.
2. **재원 중**: 기준 재원일수 대비 진행 상황 모니터링, 이상치 발생 가능성 사전 탐지.
3. **퇴원 시**: 퇴원 요약서(Discharge Summary)에 재입원 방지를 위한 교육 이행 사항 명시.
4. **청구 시**: 정확한 DRG 코드와 함께, 이상치 청구 시 필수 서류(의사의 소견서, 상세 검사 결과) 제출.
5. **사후 관리**: DRG 별 평균 재원일수, 비용, 재입원율 등 핵심 성과 지표(KPI)를 정기적으로 분석 및 보고.

선배의 한마디
"포괄수가제(DRG)는 단순히 '병원이 돈을 덜 받는 제도'가 아니라, '더 똑똑하게, 더 잘 진료하도록 유도하는 시스템'이에요. 보건행정가는 DRG의 숫자 뒤에 숨은 의학적 논리와 환자 결과를 이해해야 해요. 비용 데이터와 의무기록 데이터를 연결해 분석할 때, 진정한 병원 경영 개선의 실마리를 찾을 수 있답니다. 건강보험 제도는 우리나라 의료 시스템의 핵심 엔진이에요, 그 원리를 이해하면 보건행정의 모든 것이 보여요!"

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