# 의무기록의 '입원경과기록'에 반드시 포함되어야 하는 내용이 아닌 것은?

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> language: ko  
> subject: 보건의료정보의 구성과 서식

## 문제

의무기록의 '입원경과기록'에 반드시 포함되어야 하는 내용이 아닌 것은?

## 보기

1. 환자의 주관적 호소 및 증상 변화
2. 향후 치료 계획 및 퇴원 예정일
3. 담당 의사의 일정 및 근무표 **✔ 정답**
4. 신체검진 소견 및 주요 검사 결과
5. 시행한 치료 내용 및 환자 반응

**정답: 3**

## 해설

입원경과기록은 환자의 임상적 상태 변화와 치료 내용을 기록하는 문서로, 의사의 개인 일정은 포함되지 않습니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의무기록 작성 기준과 입원경과기록(Progress note)의 필수 구성 요소를 묻고 있어요. 의무기록은 환자 진료의 증거이자 법적 문서로서, 일정한 표준에 따라 작성되어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
입원경과기록은 입원 환자의 상태 변화, 시행한 진단 및 치료, 그리고 그에 대한 반응을 시간의 흐름에 따라 기록하는 문서예요. 그 목적은 환자 진료의 연속성을 보장하고, 의료진 간의 의사소통을 원활하게 하며, 향후 진료나 법적 분쟁 시 객관적 근거를 제공하는 것이에요. 따라서 기록의 내용은 **환자 중심**이어야 하며, 환자의 상태와 직접 관련된 정보만 포함되어야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③ '담당 의사의 일정 및 근무표'입니다.
핵심! 입원경과기록은 환자의 임상적 상태와 치료 과정을 기록하는 공간입니다. 담당 의사의 개인 일정이나 근무표는 환자 진료와 직접적인 관련이 없는 정보이며, 의무기록에 포함될 필요가 없어요. 이러한 정보는 병원의 인사 관리 시스템이나 별도의 스케줄 관리 도구에서 처리되는 것이 일반적이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 모두 입원경과기록의 핵심 요소로, 관련 지침에 명시되어 있어요.
① **'환자의 주관적 호소 및 증상 변화'**: 이는 주관적 자료(Subjective data)로, 환자가 호소하는 증상(SOAP 기록법의 'S')을 의미하며 반드시 기록해야 해요.
② **'향후 치료 계획 및 퇴원 예정일'**: 이는 계획(Plan)에 해당하며(SOAP 기록법의 'P'), 치료 방향과 목표를 제시하는 중요한 부분이에요.
④ **'신체검진 소견 및 주요 검사 결과'**: 이는 객관적 자료(Objective data)로(SOAP 기록법의 'O'), 환자 상태를 객관적으로 평가하는 근거가 됩니다.
⑤ **'시행한 치료 내용 및 환자 반응'**: 이는 평가(Assessment)와 계획 실행에 해당하며(SOAP 기록법의 'A'와 치료 실행), 어떤 치료를 했고 그 결과가 어떠했는지를 기록하는 필수 항목이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의무기록 작성은 SOAP 방식이라는 구조화된 형식을 따르는 경우가 많아요. S(주관적 자료), O(객관적 자료), A(평가), P(계획)로 구성되어 기록의 체계성과 완결성을 높입니다. 또한, 의료법 및 의무기록 작성 지침은 기록의 정확성, 신속성, 기밀성을 요구하고 있어요.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 입원경과기록 내 역할 |
| --- | --- | --- |
| 입원경과기록 (Progress note) | 입원 환자의 임상 상태, 치료, 경과를 일자별로 기록한 문서 | 진료의 연속성 유지, 의사소통 도구, 법적 증거 |
| SOAP 기록법 | 구조화된 의무기록 작성 방식 (주관적, 객관적, 평가, 계획) | 기록의 표준화 및 체계화를 위한 프레임워크 |
| 객관적 자료 (Objective Data) | 의사가 관찰하거나 검사를 통해 확인한 사실 (검진 소견, 검사 결과) | 환자 상태의 사실적 근거 (O) |
| 계획 (Plan) | 향후 진단, 치료, 관리에 대한 구체적 방안 | 치료의 방향성 제시 (P) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 입원경과기록 | 입원기록(Admission note) |
| --- | --- | --- |
| 작성 시점 | 입원 중 매일 또는 상태 변화 시 | 입원 직후 (보통 24시간 이내) |
| 주요 내용 | 경과 관찰, 치료 반응, 일일 계획 | 입원 사유, 과거력, 초기 검진 소견, 초기 치료계획 |
| 목적 | 진료의 연속성 관리 | 입원 시 환자 상태에 대한 기초 설정 |

실무 포인트

- **작성 주기:** 매일 작성이 원칙이며, 중증도가 높은 환자는 더 자주 기록해야 해요.

- **서명:** 기록한 의사가 반드시 서명(또는 전자서명)해야 법적 효력이 생겨요.

- **수정 방법:** 잘못 기록했을 때는 가위로 자르거나 지우개로 지우지 말고, 한 줄로 취소선을 그은 후 정정 내용, 날짜, 서명을 추가해야 해요. 전자의무기록(EMR)에서는 수정 이력이 자동 추적됩니다.

암기 팁
입원경과기록은 **"환자 상태에 대한 이야기"**입니다. 따라서 이야기의 주인공인 **'환자'**와 직접 관련된 정보만 들어간다고 생각하세요. 의사의 근무표는 의사 자신의 이야기이므로 제외됩니다. SOAP(S-O-A-P)를 "쏩~ 하고 기록하는 기본"이라고 외우면 구조를 기억하기 쉬워요.

국시 빈출 포인트
의무기록 관리 과목에서 매년 출제되는 필수 주제예요. '반드시 포함되어야 하는 내용' 또는 '포함되지 않아야 하는 내용'을 구분하는 문제로 자주 나옵니다. SOAP 각 요소의 예시를 묻거나, 기록의 수정·보관 기간과 함께 통합 출제되기도 해요.

기출 변형 주의!

- **사례형:** "의사 A가 입원경과기록에 '내일 오후 개인 약속이 있어 퇴원 지연 가능성 있음'이라고 기록했다. 이 기록의 문제점은?" → **정답:** 환자 상태와 무관한 개인 일정을 기록했기 때문.

- **다지선다형:** "다음 중 SOAP 기록법의 'A(Assessment)'에 해당하는 것은?" → 치료에 대한 환자 반응 평가, 감별진단 등이 정답.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"보건의료정보관리사인 당신이 입원병동 의무기록의 품질 관리를 하고 있습니다. 한 의사의 입원경과기록을 검토하던 중, '오후 3시 회의 참석으로 인해 오후 진료가 다소 늦어질 수 있음'이라는 문구를 발견했습니다. 어떻게 조치해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악:** 해당 기록은 환자의 임상 상태와 무관한 의사의 개인 일정 정보가 포함되어 있어 표준 작성 기준에 위배됩니다.
2. **법적/규정 검토:** 의료법 시행규칙 및 병원 내 의무기록 작성 지침은 기록이 환자 진료에 필요한 정보로 한정되어야 함을 명시하고 있습니다.
3. **대응 및 처리:**
* 우선 해당 의사에게 **교육적 차원**에서 피드백을 제공합니다. "선생님, 이 부분은 환자 상태 기록과 직접 관련이 없어 정정이 필요해 보입니다. SOAP 형식에 맞춰 환자 호전/악화 여부나 내일 검사 계획 등으로 수정해 주시면 감사하겠습니다."라고 안내합니다.
* 의사가 기록을 정정하도록 요청합니다. EMR 시스템에서는 수정 모드로 변경하게 하고, 수기 기록에서는 규정에 맞는 정정 방법(취소선, 정정 내용, 날짜, 서명)을 따르도록 안내합니다.
4. **사후 기록/보고:** 품질 관리 기록지에 해당 사항을 기록하여, 향후 동일한 문제가 반복되지 않도록 주기적인 교육 자료로 활용합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
* 핵심! 의무기록에 불필요한 정보를 기록하는 것은 기록의 **명확성**을 해치고, 향후 의료분쟁 시 불리한 증거로 활용될 수 있어요. 예를 들어, "의사 일정으로 인해 치료가 지연되었다"는 기록은 의료과실 소송에서 과실 인정의 근거가 될 위험이 있습니다.
* 보건의료정보관리사는 의무기록의 **표준성, 완전성, 기밀성**을 관리하는 핵심 역할을 하므로, 이러한 세부 사항까지 꼼꼼히 점검해야 해요.

업무 프로토콜
**의무기록 품질 점검 체크리스트 (입원경과기록 편)**

| 단계 | 확인 사항 | 기준 (Yes/No) |
| --- | --- | --- |
| 1. 완전성 | SOAP 요소가 모두 포함되었는가? (증상, 검진/검사 결과, 평가, 계획) |  |
| 2. 관련성 | 기록 내용이 환자 상태 및 치료와 직접 관련이 있는가? |  |
| 3. 시기적절성 | 작성 일자가 명시되고, 적시에 작성되었는가? (24시간 내) |  |
| 4. 서명 | 작성 의사의 서명(전자서명)이 있는가? |  |
| 5. 정정 규정 준수 | 수정 시 규정된 정정 방법을 따랐는가? |  |

선배의 한마디
"의무기록은 '말하지 않는 증인'이라고 해요. 수년 후 법정에 서게 될 그 기록에, 당신의 진료 판단만이 아니라 당신의 '프로페셔널리즘'까지 평가받게 된답니다. 환자와 무관한 내용을 기록하지 않는 것은 기본 중의 기본이에요. 보건의료정보관리사는 이 소중한 증인의 '품질 관리자' 역할을 하는 거예요. 꼼꼼한 점검 하나가 큰 분쟁을 예방할 수 있습니다!"

## 핵심 개념

- **입원경과기록** — 입원 환자의 임상 상태, 치료 내용, 경과를 일자별로 기록한 의무기록 문서. 진료의 연속성 유지와 의료진 간 소통을 위해 필수적이다.
- **SOAP 기록법** — 구조화된 의무기록 작성 방식으로, Subjective(주관적 자료), Objective(객관적 자료), Assessment(평가), Plan(계획)의 머리글자를 따서 명명되었다.
- **주관적 자료 (Subjective Data)** — 환자가 호소하는 증상, 느낌, 과거력 등 환자 본인이 말하는 정보. SOAP 기록법의 'S'에 해당한다.
- **객관적 자료 (Objective Data)** — 의사가 관찰, 검진, 검사를 통해 확인할 수 있는 정보(예: 활력징후, 검사 수치). SOAP 기록법의 'O'에 해당한다.
- **의무기록 작성 지침** — 의료법 및 관련 규칙에 근거하여, 의무기록의 작성, 관리, 보존에 관한 표준과 절차를 정한 병원 내부 규정이다.

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