# 보건의료정보관리사가 KCD 코드를 부여하는 과정에서 의사의 진단명이 모호하거나 부정확하다고 판단될 때 취해야 할 행동은?

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> subject: 보건의료정보의 이해

## 문제

보건의료정보관리사가 KCD 코드를 부여하는 과정에서 의사의 진단명이 모호하거나 부정확하다고 판단될 때 취해야 할 행동은?

## 보기

1. 동료 관리사와 상의하여 임의로 코드를 정한다.
2. 담당 의사에게 진단명을 명확히 해 줄 것을 요청한다. **✔ 정답**
3. 자신의 판단에 따라 가장 적절한 코드를 부여한다.
4. 기록을 무시하고 코드 부여 작업을 생략한다.
5. 모호한 부분은 빼고 나머지 부분만 코드를 부여한다.

**정답: 2**

## 해설

코드 부여의 정확성은 진료 내용의 정확한 반영에 기초한다. 따라서 진단명이 불명확할 경우, 코드 부여자의 추측이 아닌 진료 제공자(의사)에게 공식적으로 확인을 구해야 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 보건의료정보관리사의 핵심 업무인 질병 및 사인 분류(ICD Coding) 과정에서 발생하는 핵심! 원칙과 직업윤리를 묻고 있어요. 한국표준질병·사인분류(KCD, Korean Standard Classification of Diseases and Causes of Death) 코드 부여는 단순한 기술 작업이 아니라, 의료 기록의 정확성, 보험 청구의 적정성, 국가 보건 통계의 신뢰성을 좌우하는 매우 중요한 행정 업무입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 보건의료정보관리사는 의무기록 관리 전문가로서, 의사가 작성한 진료 기록을 바탕으로 정확한 KCD 코드를 부여하는 역할을 합니다. 여기서 가장 중요한 원칙은 "**의료 기록에 근거한 코딩(Coding from Documentation)**"입니다. 관리사는 의사의 진단명이나 수술명을 해석하거나 추측해서는 안 되며, 기록된 내용이 불명확할 경우 반드시 기록 작성자인 담당 의사에게 공식적으로 확인을 요청해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답이 ②번인 이유는 이 행동이 핵심! 국제적으로 통용되는 의무기록 관리 및 질병분류의 표준 원칙이자, 국내 의료법 및 개인정보보호법 하에서 기록의 정확성과 무결성을 유지하는 유일한 합법적 절차이기 때문입니다. 의무기록은 법적 증거 자료이므로, 그 내용을 임의로 변경하거나 추측하는 것은 기록 위조에 해당할 수 있으며, 이는 심각한 직업윤리 위반과 법적 책임으로 이어질 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 (동료 상의 후 임의 결정): 동료와의 협의는 좋은 습관이지만, 최종 결정 권한과 책임은 기록 작성자(의사)에게 있습니다. 동료와 상의한다고 해도 의사의 공식 확인을 대체할 수 없어요. 이는 책임 소재를 모호하게 만들 뿐입니다.
- ③번 (자신의 판단에 따라 부여): 혼동 주의! 보건의료정보관리사는 분류 규칙에 따라 코드를 '선택'하는 전문가이지만, 그 선택의 근거는 반드시 명확한 의료 기록이어야 합니다. 기록이 모호한 상태에서 자신의 '의학적 판단'을 내리는 것은 의사의 진단 권한을 침해하는 행위입니다.
- ④번 (작업 생략): 코드 부여 작업을 생략하면 해당 진료 기록은 통계에서 누락되고, 보험 청구에도 문제가 발생할 수 있어요. 이는 업무 태만에 해당하며, 병원의 재정적 손실과 데이터 불완전성을 초래합니다.
- ⑤번 (모호한 부분 제외 후 부분 부여): 부분만 코드를 부여하면 질병의 중증도나 치료의 복잡성을 제대로 반영하지 못해, 진단관련군(DRG) 기반의 포괄수가 지불에 왜곡을 일으키거나, 환자의 향후 치료에 필요한 정보가 손실될 위험이 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 이 원칙은 'Query Process(질의 과정)'라고 불리며, 공식적인 문서(전자 또는 서면)를 통해 이루어져야 합니다. 또한, 의료기관평가인증원(KOIHA)의 인증 기준에서도 의무기록의 정확성과 완전성을 위해 의사와 관리사 간의 소통 체계를 갖출 것을 요구하고 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "의무기록실에서 A 씨의 퇴원기록을 코딩 중입니다. 주진단명이 '복통'으로만 기록되어 있고, 퇴원요약이나 진행기록에도 구체적인 원인(예: 맹장염, 위염 등)이 명시되어 있지 않습니다. 건강보험심사평가원(HIRA) 청구 시 '복통'만으로는 특정 KCD 코드를 정확히 부여하기 어렵고, DRG 그룹에도 불리하게 작용할 수 있는 상황입니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 기록을 꼼꼼히 검토하여 정말로 명확한 진단명이 없는지 확인합니다. 다른 부분(검사 결과, 처방 등)에서 단서를 찾아볼 수는 있지만, 결론은 기록에 의존합니다.
2.  **법적/규정 검토**: 의료법 시행규칙은 진료기록부를 성실히 기재할 의사의 의무를 규정하고 있습니다. 관리사는 이 규정을 근거로 기록의 보완을 요청할 수 있어요.
3.  **대응 및 처리**: 표준화된 '의사 질의서(Physician Query)' 양식을 활용하거나, 병원의 전자의무기록(EMR) 시스템 내 협의 기능을 통해 담당 의사에게 공식적으로 연락합니다. 질의는 중립적인 형태로(예: "기록상 '복통'으로 기재되어 있습니다. 보다 구체적인 진단명이 있을 경우 기재 부탁드립니다.") 이루어져야 합니다.
4.  **사후 기록/보고**: 의사로부터 확인된 내용은 공식 기록의 일부로 첨부되거나, EMR 시스템에 반영되어야 합니다. 이 과정 자체도 품질 관리(QA) 데이터로 기록되어, 향후 진료 기록의 질을 개선하는 데 활용됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 절대로 의사에게 "이렇게 기록해 주세요"라고 유도하거나 제안하는 방식의 질의를 해서는 안 됩니다. 이는 기록의 객관성을 훼손하고, 의사의 독립적 진단을 방해할 수 있어요. 또한, 개인정보보호 차원에서 질의 과정도 공식 경로를 통해 이루어져야 합니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서식/도구 | 주의사항 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 확인 | 진료 기록 검토 및 모호성 식별 | 퇴원기록, 진행기록, 검사결과 | 전체 기록을 종합적으로 확인 |
| 2. 질의 | 공식 경로로 담당 의사에게 확인 요청 | 의사 질의서, EMR 협의 메시지 | 중립적 표현, 유도성 발언 금지 |
| 3. 반영 | 확인된 내용을 바탕으로 정확한 KCD 코드 부여 | KCD 코드북, 코딩 소프트웨어 | 의사 확인 내용을 반드시 근거로 삼음 |
| 4. 문서화 | 질의 및 응답 과정 기록 보관 | 질의서 사본, 시스템 로그 | 품질 관리 및 법적 증거 자료로 활용 |

선배의 한마디
"의무기록실은 병원의 '기억 저장소'이자 '데이터 허브'예요. 우리가 정확한 코드 하나를 부여하는 것은, 한 환자의 정확한 치료 역사를 기록하는 것부터 시작해, 병원의 적정 수익을 보장하고, 나아가 국가의 보건 정책 방향을 설정하는 데 쓰이는 통계의 한 줄기를 만드는 중요한 일이에요. 의사님과의 소통은 업무 방해가 아니라, 더 나은 의료 기록과 환자 안전을 위한 협업의 시작이라고 생각하세요!"

## 핵심 개념

- **KCD (Korean Standard Classification of Diseases and Causes of Death)** — 한국표준질병·사인분류. 국제질병분류(ICD)를 한국 실정에 맞게 수정 보완한 것으로, 진단명, 수술명, 처치명 등에 고유 코드를 부여하여 의료 기록 표준화, 보험 청구, 보건 통계 작성에 사용됩니다.
- **Query Process (질의 과정)** — 의무기록 코딩 시 기록 내용이 불명확, 불완전, 또는 모순될 경우, 기록 작성자(의사)에게 공식적으로 설명이나 확인을 요청하는 절차입니다. 정확한 코딩을 위한 필수적인 협업 과정입니다.
- **진단관련군 (DRG, Diagnosis-Related Group)** — 환자의 진단, 수술, 나이, 성별, 중증도 등을 고려하여 유사한 자원 사용을 보이는 군으로 분류한 것. 포괄수가제(DRG-based Payment)에서 병원에 지불되는 금액을 결정하는 기준이 됩니다. 정확한 주진단/부진단 코드가 DRG 그룹화에 결정적입니다.
- **의무기록 관리** — 환자의 진료에 관한 모든 정보를 체계적으로 수집, 정리, 보관, 분석 및 제공하는 활동. 법적 요건을 충족시키고, 의료의 질 향상, 연구, 교육, 행정 및 재정 관리에 기초 자료를 제공합니다.
- **건강보험심사평가원 (HIRA, Health Insurance Review & Assessment Service)** — 국민건강보험공단과 요양기관 사이에서 요양급여 비용의 심사와 평가를 담당하는 기관. 진료 적정성과 비용 효율성을 평가하며, 부정확하거나 불완전한 진단 코드로 제출된 청구는 심사에서 문제가 될 수 있습니다.

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