# 진료과에서 제출된 퇴원환자 의무기록을 점검 중 일부 서식이 누락된 것을 발견한 보건의료정보관리사의 올바른 조치는?

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> subject: 보건의료정보의 이해

## 문제

진료과에서 제출된 퇴원환자 의무기록을 점검 중 일부 서식이 누락된 것을 발견한 보건의료정보관리사의 올바른 조치는?

## 보기

1. 자신이 판단하여 누락될 만한 내용을 직접 작성하여 추가한다.
2. 해당 진료과에 서식 누락 사실을 통보하고 보완을 요청한다. **✔ 정답**
3. 누락 사실을 기록하고, 향후 감사 시 문제점으로 보고한다.
4. 누락된 서식이 중요하지 않다면 그대로 기록을 완결 처리한다.
5. 다른 유사 환자의 기록을 참고하여 누락 서식을 대체한다.

**정답: 2**

## 해설

의무기록의 완전성 확보를 위해 공식적인 채널을 통해 작성 주체인 진료과에 보완을 요청해야 한다. 정보관리사가 임의로 작성하거나 수정하는 것은 허용되지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의무기록 관리의 핵심 원칙 중 기록의 정확성, 완전성, 신뢰성 확보 절차를 묻고 있어요. 보건의료정보관리사는 기록의 관리자이지만, 기록 내용의 작성자(의사, 간호사 등)는 아닙니다. 따라서 누락된 서식은 반드시 **원 작성 주체**에게 보완을 요청해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ②번은 의료법 및 의무기록 관리 규정의 기본 원칙을 따르는 올바른 조치입니다. 의무기록은 법적 증거 자료이자 환자 치료의 공식 문서이므로, 그 내용의 정확성과 작성 주체의 명확성은 절대적입니다. 보건의료정보관리사의 역할은 기록의 **체계적 관리, 품질 점검, 보관, 제공**에 있으며, 기록 내용을 임의로 추가, 수정, 작성하는 것은 직무 권한을 벗어날 뿐만 아니라 혼동 주의! 위조 행위로 간주될 수 있어 법적·윤리적 문제를 초래할 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①, ⑤번: 정보관리사가 직접 작성하거나 다른 기록을 참고하여 대체하는 것은 **기록의 신뢰성을 근본적으로 훼손**하는 심각한 위반 행위입니다. 이는 의료 사고 시 법적 효력을 상실시키는 원인이 될 수 있어요.
③번: 누락 사실을 기록하고 감사 시 보고하는 것은 **사후 조치**에 해당합니다. 의무기록의 품질 관리(Quality Assurance)는 **발생 즉시 교정**하는 것이 원칙이며, 중요한 서식 누락을 단순히 '문제점 보고'로 넘기는 것은 기록의 완전성을 확보하지 못한 채 방치하는 것이에요.
④번: '중요하지 않다'는 주관적 판단은 허용되지 않습니다. 의무기록에 포함될 서식은 관련 법규와 병원 규정에 의해 정해져 있으며, 모든 서식은 그 존재 이유가 있어요. 임의로 중요도를 판단하여 누락을 용인하는 것은 관리 소홀로 이어질 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의무기록 품질 점검 시 발견되는 일반적인 오류 유형으로는 서식 누락, 미서명, 날짜/시간 불일치, 진단명 미기재, 동의서 미비 등이 있어요. 각각에 대한 표준화된 보완 요청 프로토콜(Protocol)을 병원 내에 마련해 두는 것이 중요해요.

개념 정리

| 개념 | 내용 | 근거/원칙 |
| --- | --- | --- |
| 의무기록의 완전성 | 법정 서식을 모두 포함하고, 필요한 내용이 빠짐없이 기재된 상태 | 의료법, 의무기록 작성 및 관리 지침 |
| 보건의료정보관리사의 역할 | 기록의 관리자 (Custodian) - 점검, 요청, 체계화, 보관 | 직무 표준, 윤리 강령 |
| 기록 작성자의 책임 | 기록의 작성자 (Author) - 내용의 정확성, 서명 책임 | 의료법상 의사 등의 의무 |
| 핵심! 보완 요청 절차 | 공식 통보(전자/서면) → 기한 설정 → 확인 및 이력 관리 | 병원 내 표준 운영 절차(SOP) |

한눈에 비교!

| 구분 | 기록 품질 점검 (QA) | 기록 내용 수정/추가 |
| --- | --- | --- |
| 주체 | 보건의료정보관리사 | 해당 기록의 원 작성자 (의사, 간호사 등) |
| 행위 | 오류/누락 발견 및 통보 | 오류 정정 또는 누락 내용 작성 |
| 목적 | 기록의 완전성, 정확성 확보 | 기록 내용의 정확한 반영 |
| 법적 효력 | 관리 절차의 일부 | 기록 자체의 법적 증거 가치 형성 |

실무 포인트

- **절차**: 전자의무기록(EMR) 시스템 내 '기록 보완 요청' 기능 활용 또는 공식 서면 통보 → 요청 일자 및 내용 이력 저장 → 추적 관리.

- **기한**: 병원 내규에 따르며, 일반적으로 퇴원 후 7~30일 이내 보완을 권고합니다. 미완료 시 관련 부서장(과장)에게 재통보.

- **담당 부서**: 보건의료정보관리사(의무기록과)가 점검 및 요청, 해당 **진료과**가 보완 수행.

- **주의**: 보완 요청 시에도 원본 기록을 훼손하거나 삭제해서는 안 됩니다. 추가/정정은 별도 항목이나 정정 절차에 따라 이력이 남도록 해야 해요.

암기 팁
"**나는 관리자, 작성은 원작자**"

기록의 **관리(Manage)**는 정보관리사의 몫, **작성(Author)**은 진료팀의 몫이라는 점을 명심하세요. 두 역할의 경계를 넘어서면 큰 문제가 생길 수 있어요.

국시 빈출 포인트
의무기록 관리에서 **보건의료정보관리사의 직무 범위와 한계**는 매년 출제되는 핵심 주제입니다. '점검, 요청, 체계화'는 가능하지만 '작성, 수정, 대체'는 불가능하다는 원칙을 다양한 사례형 문제로 물어봐요.

기출 변형 주의!

- **사례형**: "간호기록지에 간호사 서명이 누락된 경우?" → 역시 **해당 간호사 또는 간호팀에 보완 요청**이 정답.

- **다지선다형**: "의무기록 관리 원칙으로 옳은 것 모두 고르시오"에서 **'기록의 오류는 원 작성자가 정정한다'**는 문항 포함.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**

"퇴원 환자 A씨의 의무기록을 최종 점검하는 중, '수술 후 경과 기록' 서식이 완전히 비어 있는 것을 발견했습니다. 수술은 정형외과에서 시행되었고, 퇴원 요약서에는 수술 내용이 기재되어 있습니다. 이때, 보건의료정보관리사로서 어떻게 해야 하나요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**

1. **상황 파악**: 누락된 서식이 법정 필수 서식(수술 기록)이며, 내용이 전혀 기재되지 않았음을 확인합니다. EMR 시스템에서 해당 기록의 작성자(주치의 또는 수술 의사)를 확인합니다.

2. **법적/규정 검토**: 의료법 시행규칙은 수술에 관한 기록 보존을 의무화하고 있습니다. 기록 미비는 진료 질 관리 및 법적 분쟁 시 큰 결함이 됩니다.

3. **대응 및 처리**: 핵심! 정형외과 병동 또는 해당 주치의에게 **공식적으로 연락**하여 '수술 후 경과 기록' 서식이 누락되었음을 알리고, 지정된 기한(예: 3일 이내) 내에 보완해 줄 것을 요청합니다. EMR 시스템의 '결함 통보' 기능을 사용하거나, 결함 통보서를 작성하여 전달합니다.

4. **사후 기록/보고**: 보완 요청 내역을 시스템에 기록하고, 보완이 완료될 때까지 해당 기록의 완결 처리를 보류합니다. 주기적으로 미완료 건을 추적 관리합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금지! 정보관리사가 다른 환자의 기록을 참고하거나, 수술 보고서의 내용을 옮겨 적는 행위는 **기록 위조**에 해당할 수 있습니다.
- 보완이 장기간 지연될 경우, 부서장 차원의 협의가 필요하며, 병원의 의무기록 관리 위원회에 보고할 수 있습니다.
- 모든 통보와 응답은 **이력이 남는 공식 채널**을 통해 이루어져야 향후 책임 소재가 명확해집니다.

업무 프로토콜
**의무기록 결함 발견 시 표준 처리 절차 (SOP)**
1. **발견 및 분류**: 결함(서식 누락, 미서명, 불일치 등) 발견 → 유형과 심각도 분류.
2. **통보**: EMR 시스템 내 결함 통보 메시지 발송 또는 서면 통보서 전달. (대상: 원 작성자 또는 해당 진료과 사무실)
3. **추적**: 통보 일자 + 요청 사항 로그 저장. 미완료 건은 주간/월간 리포트로 생성.
4. **완결**: 보완 확인 후 최종 점검 완료 처리 및 기록 보관 절차 진행.

선배의 한마디
"의무기록은 병원의 '말하는 증인'이에요. 그 증인의 말을 대신해서 꾸며내거나 지우는 일은 절대 해서는 안 됩니다. 우리의 임무는 그 증인이 제대로 말할 수 있도록 환경을 정비하고, 필요하면 원래 주인(작성자)에게 다시 말해달라고 요청하는 것이죠. 이 원칙만 지키면 법적 리스크에서 자유로울 수 있어요!"

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