# 보건의료정보관리사가 업무 중 진료기록의 명백한 오류(예: 잘못된 환자 이름)를 발견했을 때 취해야 할 가장 올바른 행동은?

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> subject: 보건의료정보의 이해

## 문제

보건의료정보관리사가 업무 중 진료기록의 명백한 오류(예: 잘못된 환자 이름)를 발견했을 때 취해야 할 가장 올바른 행동은?

## 보기

1. 해당 진료과의 담당 의사에게 공식적으로 통보한다. **✔ 정답**
2. 원무팀에 보고하여 청구 시 반영되도록 한다.
3. 직접 기록을 수정하여 오류를 바로잡는다.
4. 기록의 정확성은 의사의 책임이므로 그대로 둔다.
5. 상사에게 보고하고 지시를 기다린다.

**정답: 1**

## 해설

의무기록의 내용적 오류는 기록 당사자인 의사가 수정해야 한다. 정보관리사의 역할은 오류를 발견하고 해당 의사에게 정식으로 통보하여 수정 절차를 밟도록 하는 것이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 의무기록 관리의 기본 원칙과 보건의료정보관리사의 직무 권한 및 책임 범위를 명확히 구분하는 것을 묻고 있어요. 의무기록은 법적 증거 자료이자 환자 안전을 위한 핵심 문서이기 때문에, 그 정정 절차는 매우 엄격하게 규정되어 있습니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 의무기록의 오류 정정은 핵심! "기록의 주체성(Originality)"과 "추적 가능성(Audit Trail)" 원칙에 기반해요. 기록의 내용적 오류(예: 진단명, 처치 내용, 환자 식별 정보 오기)는 오직 그 기록을 작성한 의사 또는 법적으로 허용된 의료인이 수정할 수 있어요. 보건의료정보관리사의 역할은 기록의 물리적 관리, 체계화, 인코딩(질병분류) 및 시스템 운영이지, 의사의 임상 판단이 담긴 기록 내용을 직접 변경하는 권한은 없어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ①번 '해당 진료과의 담당 의사에게 공식적으로 통보한다.'는 의료법 및 전자의무기록(EMR) 표준 지침에 부합하는 정확한 절차예요. 정보관리사는 오류를 발견하면 즉시 해당 기록의 작성 의사에게 공식 경로(예: 서면 통보, 시스템 내 알림)로 알리고, 의사가 정해진 정정 절차(삭제 없이 새로운 내용으로 추가 기재, 정정 사유 명시, 날짜 및 서명)를 따르도록 해야 해요. 이는 기록의 무결성과 법적 증거력을 보존하는 핵심 행동이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ③번 '직접 기록을 수정하여 오류를 바로잡는다.'는 가장 위험한 오답이에요. 이는 직무 권한을 초과하는 행위로, 의료법 위반 및 기록 위조에 해당할 수 있으며, 심각한 행정 및 법적 제재를 받을 수 있어요.
②번 '원무팀에 보고하여 청구 시 반영되도록 한다.'는 업무 흐름상 부분적으로 관련이 있을 수 있지만, **최우선 조치**가 아니에요. 청구 오류를 수정하기 전에 반드시 근본적인 기록 오류를 먼저 정정해야 해요. 잘못된 기록으로 청구하는 것은 부당청구로 이어질 위험이 있어요.
④번 '기록의 정확성은 의사의 책임이므로 그대로 둔다.'는 소극적 태도로, 환자 안전과 기록의 정확성 유지라는 정보관리사의 전문직 책임을 저버리는 행위예요. 발견된 오류를 보고하지 않으면 향후 진료나 법적 분쟁 시 더 큰 문제를 초래할 수 있어요.
⑤번 '상사에게 보고하고 지시를 기다린다.'는 상황에 따라 필요할 수 있지만, **가장 올바르고 직접적인 절차**는 아니에요. 일반적으로 명백한 식별 정보 오류와 같은 중대한 오류는 즉시 기록 작성자에게 통보하는 것이 원칙이며, 상사 보고는 이 절차와 병행하거나 후속 조치로 이루어져요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 의무기록 정정의 종류에는 '추가(Addendum)', '정정(Correction)', '삭제(Deletion)'가 있으며, 각각의 엄격한 절차가 있어요. 또한, 개인정보보호법에 따라 환자 본인이 자신의 기록에 대한 오류 정정을 요구할 권리도 있으니, 이에 대한 대응 절차도 함께 알아두세요.

개념 정리

| 구분 | 내용 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 기록 오류 정정 권한 | 기록 작성 의사 (또는 해당 의료인) | 의료법상 원칙 |
| 정보관리사의 역할 | 오류 발견 → 작성자 공식 통보 → 정정 절차 관리 및 확인 | 직접 수정 불가 |
| 정정 절차 원칙 | 원본 삭제 금지, 새 정보 추가, 사유·날짜·서명 명시 | 추적 가능성(Audit Trail) 확보 |
| 관련 법규 | 의료법, 전자의무기록(EMR) 표준, 개인정보보호법 |  |

한눈에 비교!

| 구분 | 정보관리사의 직접 수정 가능 영역 | 의사의 수정이 필요한 영역 (정보관리사 통보 필수) |
| --- | --- | --- |
| 예시 | - 문서 스캔 오류, 파일 첨부 실수 - 시스템 입력 시 발생한 타이핑 오류(본인이 입력한 경우) - 메타데이터(문서 유형) 분류 오류 | - 환자 이름, 주민등록번호 등 식별 정보 오기 - 진단명, 수술명, 처치 내용 - 의사의 서명/날짜 누락 |
| 판단 기준 | 시스템 운영상의 기술적 오류 또는 본인이 발생시킨 관리상 오류 | 의사의 임상적 판단과 직접 관련된 내용 |

실무 포인트

- **발견 즉시**: EMR 시스템 내 '오류 신고' 기능 활용 또는 해당 진료과/의사에게 공식 서면(이메일)으로 통보.

- **통보 내용**: 환자 정보, 오류 위치(문서명, 페이지), 정확한 오류 내용, 발견 일시, 발견자 성명을 명시.

- **후속 관리**: 통보 후 일정 기간 내 정정이 이루어졌는지 확인하고, 미이행 시 상급자(정보팀장)에게 재차 보고.

- **기록 보관**: 오류 통보 및 정정 확인에 관한 모든 내부 문서를 보관하여 법정 기한 동안 관리.

암기 팁
"**의사 기록, 의사 고치기**"라는 쉽게 기억할 수 있는 문구로 핵심 원칙을 암고하세요. 정보관리사는 '신호등' 역할로, 오류라는 '위험 신호'를 발견하고 의사에게 '정지 및 확인'을 요청하는 것이죠.

국시 빈출 포인트
의무기록 관리에서 정보관리사의 권한 한계는 단골 출제 주제예요. "직접 수정한다"는 선택지는 거의 항상 오답이며, "의사에게 통보한다" 또는 "정정 절차를 밟도록 한다"는 표현이 정답 포인트입니다. 기록의 법적 효력과 관련된 문제로도 자주 연결되어 출제돼요.

기출 변형 주의!

- **사례형**: "환자 A씨의 수술 기록에 환자 B씨의 이름이 기재된 것을 발견한 정보관리사가 취해야 할 첫 번째 행동은?"

- **법규 적용형**: "의무기록의 정정에 관한 규정을 명시한 법률은?" (정답: 의료법)

- **OX 문제**: "보건의료정보관리사는 진료기록의 명백한 오류를 발견하면 본인이 직접 수정할 수 있다. (X)"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "여러분이 근무하는 병원 원무과 접수창구에서, 내일 입원 예정인 환자 김모 씨가 선급금을 내기 위해 방문했어요. 접수 직원이 전산 시스템에서 환자를 조회하는데, 주민등록번호 마지막 자리가 '1'이 아니라 '7'로 등록되어 있어 본인 확인이 어려운 상황이 발생했어요. 확인 결과, 3개월 전 외래 진료 시 접수 담당자의 오타로 인한 것이었습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 즉시 환자에게 상황을 설명하고 잠시 기다려 달라고 요청합니다. 이는 단순 시스템 입력 오류이지만, 환자 식별 정보라는 점에서 매우 중대한 오류입니다.
2. **법적/규정 검토**: 개인정보보호법 및 병원 내 개인정보 처리 지침에 따라, 식별 정보 오류 정정은 원칙적으로 정보주체(환자)의 요청 또는 동의 하에 이루어집니다. 또한, 이 오류가 **의사의 진료 기록이 아닌 원무 접수 과정에서 발생**했으므로, 정보관리사(또는 원무 담당자)가 직접 정정 절차를 시작할 수 있는지 내부 규정을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 핵심! 대부분의 병원에서는 **관리적 오류(원무 접수 오타)**에 대해서는 해당 부서의 담당자 또는 상급자의 확인을 받아 정보관리사/시스템 관리자가 직접 정정할 수 있도록 규정하고 있어요.
- 환자 본인 확인(신분증 제시) 후, 개인정보 정정 요청서를 작성받거나 구두 동의를 기록합니다.
- EMR 시스템의 '관리자 정정' 메뉴 또는 별도의 오류 정정 절차를 통해 오타를 수정하고, **정정 사유, 일시, 정정자**를 반드시 시스템에 기록(Audit Log)합니다.
- 만약 이 오류가 과거 진료 기록의 환자 이름까지 영향을 미쳤다면, 해당 기록을 작성한 의사에게도 별도로 통보해야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 정정 내역을 로그로 저장하고, 해당 월의 개인정보 오류 정정 현황에 보고하여 재발 방지 교육 자료로 활용합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 혼동 주의! 이 시나리오는 '의사의 진료 기록' 오류가 아닌 '원무 행정 정보' 오류입니다. 따라서 정보관리사나 원무 담당자의 직접 정정이 가능한 경우가 많지만, **반드시 병원 내부 규정과 절차를 따르고, 정정 내역을 남기는 것이 필수**입니다.
- 무단으로 환자 정보를 수정하면 개인정보보호법 위반으로 과태료 또는 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

업무 프로토콜
**의무기록 내용 오류 정정 프로토콜 (정보관리사 기준)**
1. 발견: 업무 중 명백한 기록 오류 발견.
2. 통보: 해당 기록의 **작성 의사**에게 공식 경로(시스템 알림/이메일/서면)로 즉시 통보. (통보서 보관)
3. 확인: 의사가 정정 절차(추가/정정)를 완료했는지 확인.
4. 기록: 정정 완료 시점과 확인자를 내부 로그에 기록.
5. 보고: 반복적 오류 패턴 발견 시, 상사 및 의무기록위원회에 보고.

선배의 한마디
"보건의료정보관리사는 병원 정보의 '문지기'이자 '품질 관리자'예요. 기록의 오류를 발견하는 예리한 눈과, 그것을 올바른 경로와 절차로 시정하도록 하는 원칙적인 태도가 전문성을 만들어요. '빨리 고치려다가 큰일 난다'는 마음가짐으로, 항상 법과 규정의 프레임 안에서 업무를 처리하는 습관을 들이세요. 이 작은 신중함이 병원과 환자, 그리고 여러분 자신을 보호하는 가장 확실한 안전장치랍니다!"

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