# 다음 진료비 청구 내역에 대한 심사평가원의 조치로 가장 적절한 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 진료비 청구 내역에 대한 심사평가원의 조치로 가장 적절한 것은?

고혈압 환자에게 동일한 효능군의 ACE 억제제와 ARB를 동시에 처방하고 각각을 별도로 청구하였다.

## 보기

1. 두 약제 청구를 모두 삭감(0원 처리)한다.
2. 처방된 두 약제 중 저렴한 약제만 급여를 인정한다. **✔ 정답**
3. 두 약제 모두 급여를 인정한다.
4. 처방된 두 약제 중 먼저 청구된 약제만 급여를 인정한다.
5. 두 약제 모두 비급여로 전환하여 환자 부담으로 한다.

**정답: 2**

## 해설

중복급여 배제 원칙에 따라 동일 효능군의 약제 중복 처방 시 일반적으로 '최저가 동일성 원칙'이 적용되어 저렴한 약제만 급여를 인정한다. 고가의 약제는 삭감 또는 비급여 처리된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 원칙 중 하나인 중복급여 배제 원칙과 그 구체적인 적용 기준인 최저가 동일성 원칙을 묻고 있어요. 의약품 청구 심사 시 가장 빈번하게 적용되는 규정 중 하나이므로, 원리와 실무 처리를 명확히 이해해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 건강보험은 동일한 질환에 대해 의학적으로 필요 이상의 중복된 급여를 제공하지 않도록 설계되어 있어요. 이를 '중복급여 배제 원칙'이라고 합니다. 특히 ACE 억제제와 ARB는 약리학적으로 '동일 효능군'으로 분류되며, 고혈압 치료에 동시에 사용하는 것은 표준 치료 지침에 부합하지 않아요. 따라서 이를 중복 처방으로 보고 심사 조정을 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답이 ②번인 이유는 건강보험심사평가원(HIRA)의 '요양급여비용 심사기준'에 명시된 최저가 동일성 원칙에 근거해요. 동일 효능·효과의 의약품이 중복 처방된 경우, **그 중 가장 저렴한 약제 1개에 대해서만 급여를 인정**하는 원칙입니다. 나머지 고가의 약제는 급여에서 제외(삭감)됩니다. 이는 의료비의 효율적 관리를 위한 핵심 장치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 '모두 삭감': 이는 처방 자체가 부적절하다고 판단해 완전히 무효화하는 경우로, 중복 처방의 일반적인 처리 원칙과는 다릅니다. 예를 들어, 금기 약물을 처방한 경우 등 더 심각한 위반에 적용돼요.

③번 '모두 급여 인정': 이는 중복급여 배제 원칙을 완전히 무시한 것으로, 건강보험 재정 건전성을 해치는 처리가 됩니다.

④번 '먼저 청구된 약제 인정': 청구 순서에 따라 급여를 결정하는 기준은 없어요. 심사의 기준은 **의학적 적정성과 경제성(최저가)**입니다.

⑤번 '모두 비급여 전환': 이는 환자에게 불필요한 부담을 전가하는 조치로, 건강보험의 본래 목적에 부합하지 않아요. 중복 처방된 약제 중 하나는 급여로 인정해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: '동일 효능군' 판단은 HIRA에서 발표하는 '의약품 급여목록 및 상대가치점수'와 '요양급여비용 심사기준'을 참고합니다. ACE-I와 ARB 외에도, 프로톤펌프억제제(PPI)와 H2차단제, 스타틴 계열 약물 간의 중복 처방도 같은 원칙이 적용됩니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 적용 예시 |
| --- | --- | --- |
| 중복급여 배제 원칙 | 동일한 질환에 대해 의학적으로 불필요한 중복 급여를 인정하지 않는 건강보험의 기본 원칙 | 감기 진단으로 해열제와 진해거담제를 별도 청구 시, 포괄수가 항목 내 포함되어 별도 청구 불가 |
| 최저가 동일성 원칙 | 동일 효능군 약제 중복 처방 시, 가장 저렴한 1개만 급여 인정하는 세부 적용 기준 | 고혈압 환자에게 로사르탄과 발사르탄 동시 처방 시, 단가가 낮은 약제만 급여 |
| 동일 효능군 | 약리학적 작용 기전과 치료 효과가 유사한 약물들의 그룹 | ACE 억제제, ARB / PPI, H2차단제 / 스타틴 계열 |

한눈에 비교!

| 구분 | 중복급여 배제 (이 문제) | 부적절 처방 삭감 |
| --- | --- | --- |
| 적용 대상 | 의학적으로 불필요한 중복 서비스/약제 | 금기 약물, 과다 용량, 적응증 외 사용 등 |
| 처리 결과 | 일부는 급여 인정 (최저가 원칙) | 전액 삭감(0원 처리) |
| 목적 | 비효율적 지출 방지 | 안전성 위반, 심각한 기준 위반 시정 |
| 예시 | 동일 효능군 약제 2개 처방 → 저렴한 1개만 급여 | 신기능 저하 환자에게 신독성 약물 처방 → 전액 삭감 |

실무 포인트
원무 또는 약국 행정사로서 청구 전에 **처방 적정성 사전 점검**이 매우 중요해요. 전자의무기록(EMR) 시스템에 '중복 처방 체크' 기능이 내장되어 있는 경우가 많습니다. 의사에게 동일 효능군 중복 처방이 발생했을 때, **어떤 약제를 급여로 남길지(일반적으로 최저가) 사전에 협의**하여 환자 불만과 심사 삭감을 예방해야 합니다. 삭감된 내역은 병원의 수익 손실이 됩니다.

암기 팁
"**중복되면 싼 거 하나만 인정**"이라고 기억하세요. '중복'은 원칙, '싼 거 하나'는 최저가 동일성 원칙의 적용 결과를 압축한 표현이에요.

국시 빈출 포인트
중복급여 배제 원칙은 매년 필수 출제되는 고득점 문제 영역이에요. 단순히 원칙 이름을 묻기보다, **실제 처방 내역(사례)을 제시하고 적절한 심사 조치를 고르는 문제**로 출제됩니다. ACE-I/ARB, PPI/H2차단제 조합은 단골 소재입니다.

기출 변형 주의!
1.  **계산형 변형**: "A약(단가 1,000원)과 B약(단가 1,500원)을 중복 처방 청구했을 때, 인정될 급여액은?" → 1,000원 (최저가 약제 단가).
2.  **확장 개념형**: "중복급여 배제 원칙이 적용되지 않는 경우는?" → 긴급한 상황에서의 생명拯救 처치, 별도의 적응증이 분명히 존재하는 경우(예: 고혈압+심부전으로 ACE-I와 ARB를 각각 다른 목적으로 사용) 등을 묻습니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "내원 환자 김씨의 처방전을 확인한 약사가, 고혈압 치료제로 '에날라프릴(ACE-I)'과 '로사르탄(ARB)'이 동시에 처방된 것을 발견했습니다. 의사에게 확인하자, '환자에게 효과가 좋아서 두 가지를 모두 쓰고 싶다'는 답변을 들었습니다. 이때, 보건행정사/원무 담당자로서 어떻게 대응해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 처방이 건강보험 심사기준상 '동일 효능군 중복 처방'에 해당함을 인지합니다.
2.  **법적/규정 검토**: HIRA 심사기준을 근거로, 이 경우 최저가 동일성 원칙이 적용되어 한 가지 약제만 급여 인정됨을 확인합니다.
3.  **대응 및 처리**:
*   의사에게 **친절하게 기준을 설명**합니다. ("선생님, 건강보험 심사 기준상 ACE-I와 ARB는 동일 효능군으로 분류되어 중복 처방 시 한 가지만 급여가 인정됩니다. 두 약 중 어떤 것을 급여로 남기시겠습니까? 단가를 확인해 드릴게요.")
*   의사가 두 약제 모두를 고집한다면, **한 가지는 환자 본인부담(비급여)으로 전환**해야 함을 안내합니다. 이때 반드시 핵심! **사전 동의서**를 받아야 합니다. 동의 없이 비급여 전환은 분쟁의 원인이 됩니다.
4.  **사후 기록/보고**: 의사와의 협의 내용(어떤 약제를 급여로 선택했는지)을 EMR에 메모로 남기고, 필요한 경우 비급여 동의서를 스캔하여 첨부합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   환자에게 추가 부담이 발생하는 비급여 전환은 **반드시 사전 설명과 서면 동의**를 거쳐야 합니다. 이를 위반하면 의료법 상 설명의무 위반 및 불법 비급여 진료로 이어질 수 있어요.
*   의사와의 소통은 **규정을 전달하는 방식**이 중요합니다. "규정이 그래요"라고 일방적으로 통보하기보다, "환자에게 불필요한 부담이 가지 않도록, 그리고 병원의 심사 삭감을 방지하기 위해 협의해보는 게 어떨까요?"라는 협조적 태도가 필요합니다.

업무 프로토콜
**중복 처방 청구 예방 및 처리 프로토콜**
1.  **사전 점검**: EMR 시스템의 자동 알림 기능 활용. 약국 조제 전 원무과에서 처방 검토.
2.  **발견 시 조치**:
a.  의사와 협의 → 최저가 약제 선택.
b.  의사 고집 시 → 비급여 전환 프로토콜 실행 (설명 → 동의서 작성 → 시스템에 비급여 코드 입력).
3.  **필요 서식**: 비급여 항목 선택 동의서 (환자 서명 필수).
4.  **처리 기한**: 당일 진료 및 청구 마감 전까지 완료.

선배 행정사의 한마디
"보험 심사 규정은 복잡해 보이지만, 핵심 원리는 '적정한 진료에 대한 합리적인 보상'이에요. 중복 처방을 방지하는 것은 단순히 병원의 수익을 지키기 위함만이 아니라, 국민건강보험 재정을 건강하게 유지하여 모두가 지속가능한 혜택을 받을 수 있게 하기 위한 거예요. 현장에서 의사 선생님과 원활히 소통하며 이 원칙을 지키는 것이 바로 전문 보건행정사의 역할입니다!"

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