# 다음 중 건강보험 요양급여비용 심사 시 '부당청구'에 해당하는 사유는?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여비용 심사 시 '부당청구'에 해당하는 사유는?

## 보기

1. 진료비를 할인하여 수납한 후 원금액을 청구한 경우
2. 요양급여대상이 아닌 행위를 급여로 청구한 경우
3. 진료기록부 기재 내용과 청구내역이 일치하지 않는 경우
4. 환자의 동의 없이 진료를 제공한 경우
5. 위 모든 경우 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

건강보험법상 부당청구는 허위 기재, 부실 기재, 과다 청구, 요양급여대상이 아닌 행위의 청구, 진료기록과 불일치 등 진료비 청구와 관련된 모든 위반 행위를 포괄한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여비용 심사 제도에서 가장 중요한 개념 중 하나인 **'부당청구'**의 구체적인 사례를 묻고 있어요. 보험자(국민건강보험공단)가 요양기관(병원)에 지급하는 요양급여비용을 공정하게 관리하기 위한 핵심 규정이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! '부당청구'란 요양기관이 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 때, 법령과 규정을 위반하거나 사실과 다르게 청구하는 모든 행위를 말해요. 이는 단순한 실수가 아니라, 보험 재정을 부당하게 축내거나 환자에게 불이익을 줄 수 있는 중대한 위반 행위로 간주됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답이 ⑤번 '위 모든 경우'인 이유는, 국민건강보험법 제46조 및 동법 시행령 제34조에서 규정한 부당청구 사유가 각 선택지에 모두 해당하기 때문이에요. 건강보험공단이 발간하는 '요양급여비용 청구 및 심사지침'에도 이들 사유가 명확히 부당청구로 규정되어 있어 실무에서 철저히 검토됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 각 선택지는 부당청구의 대표적인 유형을 보여주고 있어요. 하나하나가 독립된 위반 사유이므로, '어느 하나가 맞다'가 아니라 '모두 맞다'는 점이 포인트예요.

혼동 주의! ④번 '환자의 동의 없이 진료를 제공한 경우'는 의료법상 설명의무와 동의 위반(민사상 불법행위)으로도 볼 수 있지만, 건강보험 심사 관점에서는 '제공하지도 않은 진료를 청구한 것' 또는 '필요하지 않은 진료를 제공하고 청구한 것'으로 해석되어 **부당청구에 해당**해요. 환자 동의는 적정진료의 전제조건이기 때문이죠.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 부당청구가 적발되면, 건강보험공단은 해당 금액을 부당이득금으로 환수하고, 가산금을 부과할 수 있어요. 반복적이거나 악의적인 경우 요양기관 지정 취소 등의 행정제재를 받을 수 있으니, 병원 행정 담당자라면 반드시 숙지해야 할 사항이에요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무팀에서 건강보험 청구 마감을 앞두고 있습니다. 진료부서에서 올라온 청구 자료를 검토하던 중, 한 외래 환자의 경우 실제 시행한 물리치료 횟수가 3회인데 청구서에는 5회로 기재되어 있습니다. 담당 의사에게 확인해보니 '기본적으로 5회 처방을 내려서 실수로 그렇게 입력한 것 같다'고 합니다. 어떻게 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 진료기록(EMR)과 청구 내역의 불일치를 발견했습니다. 이는 선택지 ③번에 해당하는 명백한 부당청구 위반 사유입니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 건강보험 심사 시 '진료기록부 기재 내용과 청구내역의 일치'는 절대적 원칙입니다. 기록 없이는 청구 자체가 인정되지 않아요.
3. **대응 및 처리**: 즉시 해당 건의 청구를 **삭제 또는 정정**해야 합니다. '실수'는 변명이 되지 않아요. 정정 후 실제 시행한 3회만 청구합니다. 만약 이대로 제출했다가 심사 과정에서 적발되면, 2회분은 부당청구로 환수되고 가산금 부과 대상이 될 수 있어요.
4. **사후 기록/보고**: 해당 사례를 팀 내부 교육 자료로 활용하여 유사 실수를 방지하는 시스템(이중 체크 리스트 등)을 마련하는 것이 좋아요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 부당청구는 개인정보보호법 위반보다도 병원에 더 즉각적이고 큰 재정적 타격을 줄 수 있는 위반 행위입니다. 공단의 심사는 점점 더 정교해지고 있어, 사소한 불일치도 시스템으로 걸러낼 수 있으니 각별한 주의가 필요합니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 근거/참고 |
| --- | --- | --- |
| 청구 전 검수 | EMR 상의 진료일지, 검사/처치 기록, 투약 기록과 청구서(의무기록 요약)를 대조 확인 | ‘기록-청구 일치 원칙’ |
| 불일치 발견 시 | 즉시 해당 부서(의사, 간호사, 치료사)에 확인 및 정정 요청 | 내부 정정은 제재 대상 아님 |
| 청구 제출 후 | 공단의 ‘심사결과통보서’를 꼼꼼히 확인, 이의제기 기한(30일) 준수 | 국민건강보험법 제47조 |
| 교육 및 예방 | 부당청구 사례 정기 교육, 신입 직원 오리엔테이션 필수 포함 | 병원 내부 규정 마련 |

선배 행정사의 한마디
"부당청구는 결국 '병원의 신뢰도'와 직결되는 문제예요. 공단으로부터 신뢰받는 병원이 되어야 안정적인 수익을 창출할 수 있어요. 매월 청구 마감일만 쫓기지 말고, 평소에 '기록=청구'라는 기본을 철저히 지키는 문화를 만드는 것이 원무팀의 가장 중요한 가치 창출 활동이에요!"

## 핵심 개념

- **부당청구** — 건강보험 요양급여비용을 청구할 때 법령·규정 위반 또는 사실과 다르게 청구하는 행위. 환수 및 제재 대상.
- **요양급여비용 심사** — 국민건강보험공단이 요양기관이 청구한 비용의 적정성을 검토·확정하는 절차. 부당청구를 걸러내는 핵심 과정.
- **진료기록부** — 의사, 치과의사 등이 환자 진료 시 작성하는 기록(전자의무기록 포함). 청구의 근거 자료이며 반드시 일치해야 함.
- **할인 수납 후 원금액 청구** — 환자에게는 할인된 금액을 받고 공단에는 원래 금액을 청구하는 행위. 대표적인 부당청구 유형 중 하나.
- **요양급여대상** — 국민건강보험법에서 정한 건강보험으로 보상을 받을 수 있는 진료·투약·처치 등의 범위. 이를 벗어나면 비급여.

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