# 심사평가원의 '전문심사'가 시행되는 주요 대상이 아닌 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

심사평가원의 '전문심사'가 시행되는 주요 대상이 아닌 것은?

## 보기

1. 동일 질환으로 반복 입원한 청구건
2. 모든 외래 처방전 청구건 **✔ 정답**
3. 고액진료비가 발생한 청구건
4. 신의료기술이 적용된 청구건
5. 의료행위의 적정성이 의심되는 청구건

**정답: 2**

## 해설

전문심사는 표본심사 또는 위험기반 선별심사를 통해 선정된 특정 케이스에 대해 의사, 약사 등 전문가가 실시하는 심사이다. 모든 외래 처방전은 일반적인 전산심사의 대상이지만 전문심사의 주요 대상은 아니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(심평원)의 핵심 업무 중 하나인 전문심사(Peer Review)의 대상 선정 기준을 묻고 있어요. 전문심사는 단순 전산 자동 검증이 아닌, 의사나 약사 등 해당 분야 전문가가 의료행위의 적정성, 필요성, 타당성을 직접 평가하는 과정이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 전문심사는 모든 청구건을 대상으로 하지 않아요. 효율적인 자원 활용과 핵심 리스크 관리 차원에서 위험기반 선별심사(Risk-based Screening)를 통해 특정 기준에 부합하는 '의심스러운' 또는 '위험도가 높은' 케이스를 선정해 실시해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **② 모든 외래 처방전 청구건**이에요.
핵심! 모든 외래 처방전 청구는 기본적으로 전산심사(Computerized Review)의 대상이에요. 전산심사는 수가표, 급여기준, 청구코드 간의 논리적 오류, 중복 청구 등을 자동으로 검증하는 1차 필터 역할을 하죠. 반면, 전문심사는 전산심사로 걸러내기 어려운 '의료행위의 질(quality)'과 '적정성(appropriateness)'을 판단하기 위한 2차 심사로, 모든 처방전에 대해 전문가가 일일이 검토하는 것은 행정적, 경제적으로 불가능해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ① 동일 질환으로 반복 입원한 청구건: 이는 '불필요한 재입원' 또는 '의료 자원의 비효율적 사용'이 의심되는 대표적인 사례로, 전문심사의 주요 대상이에요.
- ③ 고액진료비가 발생한 청구건: 고액 청구는 보험 재정에 미치는 영향이 크기 때문에, 비용 대비 효과(Cost-effectiveness)와 적정성을 반드시 확인하기 위해 전문심사 대상이 돼요.
- ④ 신의료기술이 적용된 청구건: 신기술은 그 효과와 안전성, 적용 기준이 아직 명확히 정립되지 않았을 수 있어, 적정한 사용 여부를 전문가의 판단을 통해 평가해야 하므로 전문심사 대상이에요.
- ⑤ 의료행위의 적정성이 의심되는 청구건: 이는 전문심사의 가장 근본적인 목적을 그대로 나타내는 항목이에요. 전산심사에서 이상 징후(예: 과다 처방, 부적절한 검사 코드 조합)가 포착된 건이 이에 해당해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 심평원의 심사는 크게 전산심사 → 표본심사(Sample Review) 또는 위험기반심사(Risk-based Review)를 통한 전문심사 대상 선정 → 전문심사의 단계로 이루어져요. 전문심사 결과에 따라 수가 조정, 환수, 또는 의료기관에 대한 교육/경고 조치가 이루어질 수 있어요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 대상/방식 |
| --- | --- | --- |
| 전문심사 (Peer Review) | 의사, 약사 등 전문가가 의료행위의 적정성, 필요성, 타당성을 평가하는 심사 | 위험기반 선별된 특정 케이스 |
| 전산심사 (Computerized Review) | 청구 데이터를 자동 프로그램으로 검증하여 형식적 오류, 기준 위반 등을 찾는 심사 | 모든 청구건 (1차 필터) |
| 위험기반 선별심사 | 고액, 반복입원, 신기술 사용 등 리스크 지표를 분석해 전문심사 대상을 선정하는 과정 | 전문심사로 이어지는 중간 단계 |

한눈에 비교!

| 심사 유형 | 주체 | 주요 대상 | 목적 |
| --- | --- | --- | --- |
| 전산심사 | 전산 시스템 | 모든 청구건 | 형식적 오류, 기준 위반 탐지 |
| 전문심사 | 의사/약사 등 전문가 | 위험 기반 선별 케이스 | 의료행위의 질과 적정성 평가 |

실무 포인트
- 병원 원무/심사팀은 전문심사 대상이 될 수 있는 고위험 청구(예: 장기 입원, 고가 약제 사용)를 사전에 내부 점검하는 프로세스를 갖추는 것이 중요해요.
- 전문심사 요청을 받으면, 의무기록(Medical Record)과 진료지침(Clinical Pathway) 등 치료의 필요성과 적정성을 입증할 수 있는 모든 자료를 체계적으로 제출해야 해요.

암기 팁
"**전문가는 위험한(고액/반복/신기술/의심스러운) 일만 본다**"라고 외우세요! '모든' 것은 컴퓨터(전산심사)가 먼저 본다는 점을 연상하면 돼요.

국시 빈출 포인트
심평원의 심사 체계(전산심사 vs 전문심사), 각 심사의 목적과 대상은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 영역이에요. '모든'이라는 단어가 들어간 보기는 주의 깊게 살펴보세요.

기출 변형 주의!
- 사례형: "A 병원에서 3개월 내 동일한 진단명으로 3번 입원한 환자의 청구건은 어떤 심사의 대상이 될 가능성이 높은가?"
- OX형: "전문심사는 모든 입원 청구건을 대상으로 한다. (O/X)"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무팀 김 대리는 월말 심사 결과에서, 당원에서 시행한 고가의 신규 항암제 치료를 받은 환자 3명의 청구건이 '전문심사 대상'으로 선정되어 추가 자료 제출을 요청받았어요. 담당 의사는 바쁜 스케줄 때문에 서류 준비를 부담스러워합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 전문심사는 처벌이 아닌, 적정성 확인 과정임을 의사에게 먼저 설명해요. "선생님, 이번 심사는 새로 도입된 OO 약제의 사용 기준이 잘 지켜졌는지 확인하는 절차일 뿐이에요."
2. **법적/규정 검토**: 해당 신약의 급여기준(Reimbursement Criteria)을 다시 확인하고, 환자의 전자의무기록(EMR)에서 기준을 충족하는 근거(예: 특정 유전자 검사 결과, 기존 치료 실패 기록)를 찾아요.
3. **대응 및 처리**: 의무기록사와 협력하여, 관련된 모든 진료 기록, 검사 결과, 다학제 진료 회의록 등을 체계적으로 정리해 제출 자료를 만들어요. 표준화된 제출 양식을 사용하면 효율적이에요.
4. **사후 기록/보고**: 전문심사 결과(수가 전액 인정, 부분 삭감 등)와 그 이유를 분석하여, 향후 유사한 청구 시 참고할 수 있는 내부 가이드라인을 만들어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 전문심사 자료 제출 시 허위 또는 과장된 기록을 제출하면 부당이득 환수 및 가산금 뿐만 아니라 의료법에 따른 행정처분(면허 정지 등)을 받을 수 있어요.
- 제출 기한을 준수하지 않으면 해당 청구건이 불능 처리될 수 있어요.

업무 프로토콜
**전문심사 자료 제출 절차**:
1. 심평원 공문 수령 및 내용 확인 (대상 건, 제출 자료 목록, 기한)
2. 관련 부서(진료과, 의무기록실)에 협조 요청
3. 의무기록 사본, 검사 결과지, 진료지침 준수 확인서 등 요청 자료 수집 및 정리
4. 담당 의사 검토 및 확인 서명 받기
5. 심평원 지정 경로로 기한 내 제출
6. 결과 통지 후 내부 공유 및 아카이빙

선배 행정사의 한마디
"전문심사를 두려워할 필요 없어요! 오히려 우리 병원의 진료 질을 객관적으로 점검받고, 표준화된 진료 프로토콜을 정립하는 기회로 삼아야 해요. 철저한 기록과 기준 준수가 최고의 방어 수단이에요. 건강보험 심사는 '적정한 진료에 대한 적정한 보상'을 보장하는 시스템이라는 기본 철학을 잊지 마세요."

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