# 다음 중 '선택진료료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 '선택진료료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 건강보험공단이 전액을 부담한다.
2. 모든 요양기관에서 동일한 금액으로 책정된다.
3. 의료기관과 환자 간의 계약에 따라 부과되는 비급여 금액이다. **✔ 정답**
4. 진료비 심사 후 부적정 판정된 금액을 의미한다.
5. 급여대상 의료행위에 대한 본인일부부담금을 의미한다.

**정답: 3**

## 해설

선택진료료는 특정 전문의 진료, 특실 입원 등 일반적인 급여 수준을 초과하는 서비스에 대해 의료기관과 환자가 계약을 통해 정하는 비급여 수가이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 수가 체계에서 선택진료료(Selective Medical Fee)의 법적 성격과 운영 원리를 묻고 있어요. 선택진료료는 건강보험의 급여(Fee-for-service)와 비급여(Non-covered service) 경계에 있는 중요한 개념으로, 병원 경영과 환자 선택권 모두와 관련된 주제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
선택진료료는 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령에 근거한 제도입니다. 기본 원칙은 "일반적인 급여 수준을 초과하는 특별한 진료 서비스"에 대해, **사전에 환자와 계약을 체결한 후** 추가 비용을 부과할 수 있도록 한 것이에요. 이는 의료기관의 서비스 차별화와 환자의 선택권을 보장하기 위한 제도적 장치입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 "핵심!의료기관과 환자 간의 계약에 따라 부과되는 비급여 금액이다."는 선택진료료의 가장 핵심적인 정의를 정확히 담고 있어요. 법적으로 선택진료료는 건강보험의 급여 대상에서 제외되는 비급여 항목이며, 그 부과는 반드시 **사전 서면 계약**을 전제로 합니다. 계약 없이 부과하는 것은 위법이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
① "건강보험공단이 전액을 부담한다.": 이는 건강보험 급여의 특징입니다. 선택진료료는 비급여이므로 공단 부담이 전혀 없고, 전액 환자가 부담해요.
② "모든 요양기관에서 동일한 금액으로 책정된다.": 선택진료료는 의료기관이 자율적으로 책정할 수 있습니다. 다만, 과도한 금액 책정을 방지하기 위해 보건복지부장관이 고시하는 상한 기준은 존재해요.
④ "진료비 심사 후 부적정 판정된 금액을 의미한다.": 이는 부적정 청구 금액 또는 심사불능 금액을 설명한 것입니다. 선택진료료는 사전 계약에 의한 합법적 비용이에요.
⑤ "급여대상 의료행위에 대한 본인일부부담금을 의미한다.": 이는 건강보험 본인부담금(Co-payment)의 정의입니다. 본인부담금은 급여 항목에 대해 환자가 일정 비율을 부담하는 것이고, 선택진료료는 비급여 항목의 전액 부담이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선택진료료가 적용될 수 있는 대표적인 경우는 다음과 같아요:
- 특정 전문의(명의) 진료
- 특실(1인실, 2인실 등) 입원
- 지정된 시간 외 진료
- 특정 고가의 임플란트 수술 중 표준 재료를 초과하는 재료 사용 시

개념 정리

| 구분 | 선택진료료 (비급여) | 본인부담금 (급여) |
| --- | --- | --- |
| 법적 성격 | 의료기관-환자 간 사전 계약에 의한 비급여 | 법정 비율에 따른 급여 항목의 일부 부담 |
| 부담 주체 | 환자 전액 부담 | 환자 일부 + 건강보험공단 일부 |
| 계약 필요 | 필수 (서면 계약) | 필요 없음 (법정 의무) |
| 심사 대상 | 아님 (비급여) | 건강보험심사평가원 심사 대상 |

한눈에 비교!

| 용어 | 의미 | 관련 법령/기준 |
| --- | --- | --- |
| 선택진료료 | 초과 서비스에 대한 사전 계약형 비급여 | 국민건강보험법 제44조 |
| 본인부담금 | 급여 항목에 대한 법정 부담금 | 국민건강보험법 제41조, 본인부담금 상한제 |
| 비급여 | 전액 환자 부담 (미용성형, 건강검진 등) | 국민건강보험법 시행령 별표 |
| 부적정 청구금액 | 심사 후 삭감된 금액 (의료기관 부담) | 건강보험심사평가원 심사 기준 |

실무 포인트
**원무과에서 선택진료료 처리 시 필수 확인사항:**
1. **사전 서면 계약서**: 환자(또는 법정대리인) 서명이 반드시 있어야 합니다.
2. **계약서 내용**: 진료 항목, 금액, 부과 사유를 명확히 기재해야 합니다.
3. **고지**: 계약 시 환자에게 비용을 명확히 고지해야 합니다.
4. **청구**: 건강보험 청구서(의료보험청구서)에는 선택진료료를 **별도 항목**으로 기재하며, 비급여로 처리합니다.
5. **위반 시 제재**: 계약 없이 부과하거나, 계약 내용과 다르게 부과하면 과태료 부과 및 요양기관 지정 취소 등의 행정처분을 받을 수 있어요.

암기 팁
"**선택은 계약이다!**"

선택진료료 = **선**택한 서비스 + **택**일한 비용 + **계**약 필수! 이렇게 연상하면 핵심 3요소(초과서비스, 비급여, 사전계약)를 쉽게 기억할 수 있어요.

국시 빈출 포인트
선택진료료는 **사전 서면 계약의 필수성**과 **비급여 성격**을 연결지어 출제되는 경우가 매우 많아요. "의료기관이 자율적으로 정할 수 있다(O/X)", "건강보험공단이 심사한다(O/X)" 같은 변형 문제에도 대비해야 해요.

기출 변형 주의!
**사례형**: "1인실 입원을 원하는 환자 A씨에게 병원이 취해야 할 올바른 절차는?" → 사전 서면 계약 체결 및 비용 고지.

**계산형**: "선택진료료 50만원 + 급여 진료비 30만원(본인부담 20%)일 때 환자 총 부담금은?" → 50만원(전액) + 6만원(30만원의 20%) = 56만원. (선택진료료는 본인부담금 계산에서 제외!)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 직원인 당신에게, 관절전문의 B 박사의 진료를 희망하는 환자가 내원했습니다. B 박사는 해당 병원에서 선택진료료를 적용하는 '명의'로 지정되어 있습니다. 환자는 "그냥 B 선생님 봐주시면 안 되나요? 다른 의사랑 똑같은 진료 받는데 왜 더 내야 해요?"라고 항의합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 선택진료료 제도와 그 법적 근거를 이해하지 못한 상황입니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 국민건강보험법 제44조에 따라, 특정 전문의 진료는 법정 선택진료료 항목임을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 우선 환자에게 친절하게 제도의 취지(의료기관의 서비스 차별화, 환자 선택권 보장)를 설명합니다.
- "**반드시 사전에 서면으로 계약을 해야만** B 박사 진료가 가능하며, 이 계약서에는 추가 비용이 명시됩니다."라고 안내합니다.
- 계약서 샘플을 보여주며, 계약을 하지 않을 경우 동일 진료과의 다른 전문의 진료를 받을 수 있음을 알려줍니다.
4. **사후 기록/보고**: 환자가 계약을 수락하면, 서명된 계약서를 전자의무기록(EMR) 시스템에 스캔하여 첨부하고, 원무 시스템에 비급여 항목으로 등록합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 절대 금지! 진료가 끝난 후에 "선택진료료가 적용되었습니다"라고 통보하는 것은 **사후 계약**에 해당하여 위법입니다.
- 계약서 없이 진료를 제공하고 비용을 청구하면, 이는 부당이득에 해당할 수 있으며 건강보험공단으로부터 제재를 받을 수 있어요.
- 모든 선택진료료 계약서는 5년간 보관해야 합니다(의료법 시행규칙).

업무 프로토콜
**선택진료료 계약 및 청구 절차**
1. 환자 신청/의사 권유 → 2. **진료 전** 원무과에서 계약서 작성 및 설명 → 3. 환자 서명 (법정대리인 확인 필수) → 4. 계약서 사본 환자 교부, 원본 병원 보관 → 5. 진료 실행 → 6. 청구 시: 급여 청구서 + **별도 비급여 청구서** (또는 통합 청구서 내 비급여 란) 작성 → 7. 환자에게 영수증 발급 (비급여 금액 명시)

선배 행정사의 한마디
"선택진료료는 병원의 중요한 수익원이지만, 동시에 법적 리스크가 높은 영역이에요. '사전 계약'이라는 네 글자를 머릿속에 새기세요. 환자와의 신뢰를 깨뜨리지 않으면서, 병원의 합법적 권리를 지키는 일, 그것이 바로 우리 보건행정인의 전문성이 발휘되는 순간이랍니다!"

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