# 다음 중 건강보험 요양급여의 '비급여' 항목으로만 구성된 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여의 '비급여' 항목으로만 구성된 것은?

## 보기

1. 정신과 상담치료, 요추간판 탈출증 물리치료
2. 암 화학요법, 급성 충수염 수술
3. 골절 정복술, 폐렴 항생제 치료
4. 고혈압 약제 처방, 당뇨병성 망막증 레이저 치료
5. 단순 변비 치료, 미용성 흉터 제거술 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

단순 변비 치료와 미용 목적의 흉터 제거술은 의학적 필요성이 낮거나 미용적 목적으로 판단되어 일반적으로 비급여 항목에 해당한다. 나머지 선택지는 급여대상 질환의 치료에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 요양급여의 급여와 비급여(자가부담) 항목을 구분하는 능력을 평가해요. 건강보험은 모든 의료행위를 보장하지 않고, 의학적 필요성(Medical Necessity)과 비용 효율성(Cost-effectiveness)을 기준으로 급여 대상을 정해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조 및 시행규칙, 건강보험심사평가원의 급여·비급여 기준에 따르면, 비급여 항목은 크게 다음과 같이 분류할 수 있어요.
1. 의학적 필요성이 낮은 행위: 단순 건강증진, 미용 목적, 편의성 치료.
2. 실험적·연구적 치료: 효능과 안전성이 충분히 입증되지 않은 치료.
3. 특정 고가 장비·재료: 일부 고가의 인공관절, 임플란트 등 (일부는 본인일부부담금으로 적용).
4. 특수한 서비스: VIP 병실 가산, 특식 등.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 5번이에요.
- 핵심! **단순 변비 치료**: 기능성 변비 등 특정 질환이 아닌 단순한 변비 조절은 의학적 필요성이 낮거나 생활습관 개선으로 해결 가능한 영역으로 간주되어 일반적으로 비급여에 해당해요.
- 핵심! **미용성 흉터 제거술**: 외상이나 질병 치료 후 기능 회복을 위한 흉터 치료는 급여 대상일 수 있지만, 순수하게 미용적 목적(외관 개선)만을 위한 수술은 대표적인 비급여 항목이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 모두 급여 대상 질환의 치료에 해당하거나, 일부 항목이 혼재되어 있어요.
- ①번: "정신과 상담치료"는 정신건강의학과 치료의 일부로, 주요 우울장애, 불안장애 등 진단 하에 이루어지는 치료는 급여 대상이에요. "요추간판 탈출증 물리치료"도 진단 하에 시행되는 재활치료로 급여 대상입니다.
- ②번: "암 화학요법"과 "급성 충수염 수술"은 모두 명확한 급여 대상 질환의 표준 치료에 해당해요.
- ③번: "골절 정복술"과 "폐렴 항생제 치료"는 긴급하고 의학적으로 필수적인 치료로 확실한 급여 대상이에요.
- ④번: "고혈압 약제 처방"과 "당뇨병성 망막증 레이저 치료"는 만성질환 관리 및 합병증 치료로, 건강보험의 핵심 급여 대상에 포함돼요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 본인부담금: 급여 항목이라도 환자가 일정 금액을 부담(일반 20%, 상급종합병원 30% 등).
- 선택진료료: 의사와의 계약에 따른 추가 비용으로, 이는 법정 비급여 항목이에요.
- 상한제도: 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum), 연간 최대 한도가 있어 그 이상은 건강보험공단이 부담해요.

개념 정리

| 구분 | 급여 항목 (의학적 필요성 O) | 비급여 항목 (의학적 필요성 X/낮음) |
| --- | --- | --- |
| 치료 목적 | 질병의 진단, 치료, 재활 | 미용, 건강증진, 편의 |
| 대표 예시 | 폐렴 치료, 암 수술, 고혈압 약물 | 미용 성형, 단순 비만 치료, 특실료 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 | 동법 시행령 [별표] 비급여대상 |

한눈에 비교!

| 혼동하기 쉬운 항목 | 급여 여부 | 판단 기준 |
| --- | --- | --- |
| 비만 치료 | 대부분 비급여 | 단순 체중 감량은 비급여, 비만 합병증(수면무호흡증 등) 치료는 급여 가능 |
| 치아 교정 | 대부분 비급여 | 순수 미용은 비급여, 선천성 기형(구순구개열 등)으로 인한 교정은 급여 |
| 예방접종 | 혼합 | 국가필수예방접종은 무료, 그 외는 비급여 또는 부분 지원 |

실무 포인트
원무과에서 청구 시, 비급여 항목은 반드시 사전에 환자에게 고지하고 동의서를 받아야 해요. 이를 위반하면 과태료 부과 및 민원 발생 원인이 됩니다. 비급여 항목은 건강보험심사평가원(NHIS) 청구 전산에 입력하지 않고, 병원 자체 수납 시스템으로 처리해요.

암기 팁
"**미용, 편의, 실험, VIP, 건강챙김(증진)**"은 비급여의 5대 키워드! 이 목적의 치료는 대부분 보험 적용이 안 된다고 생각하세요.

국시 빈출 포인트
비급여 항목 묻기, 급여/비급여 혼합된 선택지에서 '비급여만' 또는 '급여만' 고르기 유형이 매우 자주 나와요. 미용 성형, 단순 비만치료, 선택진료, 특실료는 반드시 외우세요.

기출 변형 주의!
"다음 중 건강보험 **급여 대상**에 해당하는 것은?"으로 물어볼 수 있어요. 또는 사례형으로 "미용 목적의 코 성형술을 받은 환자가 건강보험 청구를 요구했다. 적절한 조치는?"과 같은 문제도 출제 가능해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
성형외과 외래에 내원한 환자 A씨가 젊은 시절 생긴 팔의 흉터를 미용 목적으로 제거하고 싶어 합니다. 의사는 미용성 흉터 제거술을 권유했고, 원무과 직원인 여러분께 "이거 보험 처리 되나요?"라고 묻습니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 흉터가 최근 외상에 의한 것인지, 오래된 것인지, 기능적 장애(관절 가동 범위 제한 등)를 동반하는지 간단히 문의합니다. (기능적 문제가 있으면 급여 가능성 검토 필요)
2. **법적/규정 검토**: 순수 미용 목적임을 확인했다면, 핵심! 건강보험심사평가원의 '비급여대상 의료행위' 기준을 근거로 삼아요.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 "미용을 목적으로 한 흉터 제거 수술은 건강보험 **비급여 항목**에 해당하여 전액 본인 부담입니다. 수술 전에 비용에 대한 상세한 설명을 드리겠습니다."라고 명확히 안내합니다. 반드시 비급여 항목 사전 동의서를 작성하게 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 동의서를 의무기록에 첨부하고, 병원 회계 시스템에 비급여 수납으로 등록합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
혼동 주어! 사전 동의 없이 비급여 항목을 시행하거나, 급여 항목으로 허위 청구하는 것은 의료법 및 건강보험법 위반으로 엄중한 행정처분(과태료, 영업정지)과 형사처벌의 대상이 될 수 있어요. 민원이 발생하면 가장 먼저 확인받은 동의서가 핵심 증거가 됩니다.

업무 프로토콜
1. 환자 문의 접수 → 2. 의사 진료 및 치료 계획 수립(급여/비급여 판단) → 3. 원무과 직원 비급여 항목 확인 및 사전 고지 → 4. 환자 동의서 서명 받기(의무기록 보관) → 5. 치료 시행 → 6. 비급여 수납 처리(보험 청구 시스템 외부) → 7. 영수증 발급.

선배 행정사의 한마디
"보험 비급여는 병원과 환자 간 분쟁의 주요 원인이에요. '모르겠다'가 아니라 법과 규정을 정확히 알고, 환자에게 투명하게 설명하는 것이 전문 행정사의 자세예요. 급여/비급여 판단이 모호할 때는 반드시 상급자나 건강보험심사평가원에 문의하는 습관을 들이세요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험(National Health Insurance)** — 전 국민을 대상으로 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망에 대해 보험급여를 실시하는 사회보험 제도.
- **요양급여(Medical Benefit)** — 건강보험 가입자 및 피부양자가 질병·부상 등으로 의료기관에서 진료를 받을 때 건강보험공단이 부담하는 급여. 진찰, 검사, 약제·치료재료, 처치·수술, 입원·급식 등이 포함됨.
- **비급여 항목(Non-covered Services)** — 건강보험 요양급여에서 제외되는 의료행위. 주로 의학적 필요성이 낮은 미용 목적 치료, 실험적 치료, 특별한 서비스(선택진료, 특실) 등이 해당됨.
- **의학적 필요성(Medical Necessity)** — 의료서비스가 환자의 질병이나 손상을 진단, 치료, 완화, 예방하기 위해 적절하고 표준적인 것으로 받아들여지는 기준. 건강보험 급여 판단의 핵심 원칙.
- **사전동의(Informed Consent)** — 비급여 항목이나 고가의 치료 전에 의료진이 환자에게 치료 내용, 위험, 대안, 비용 등을 충분히 설명하고 환자의 서면 동의를 얻는 절차. 법적 분쟁 예방에 필수적.

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