# 건강보험 요양급여 기준상 '급여대상'에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험 요양급여 기준상 '급여대상'에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 외래에서 처방받은 약제의 조제 및 투약
2. 재활의학과에서 시행하는 물리치료
3. 질병의 진단 및 치료를 위한 의료행위
4. 건강검진 및 예방접종 **✔ 정답**
5. 상병에 따른 요양병원 입원요양

**정답: 4**

## 해설

건강검진 및 예방접종은 일반적으로 요양급여가 아닌 '건강검진급여' 또는 별도의 공공보건 사업으로 운영되며, 요양급여 기준상의 '급여대상'에서 제외된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법의 핵심인 요양급여 대상 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '질병의 진단과 치료'에 초점을 맞춘 사회보험으로, 예방적 서비스와 치료적 서비스의 경계를 명확히 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 국민건강보험법 제41조는 요양급여의 내용을 "질병·부상에 대한 **진단·검사·처치·수술 그 밖의 치료**와 **약제·치료재료의 지급**, **예방·재활** 및 **병상·요양**을 제공하는 것"으로 정의하고 있어요. 즉, **질병이 발생한 후**의 치료와 회복 과정에 대한 지원이 핵심입니다. 반면, 질병이 발생하기 전에 건강 상태를 확인하거나 예방하는 행위는 기본적으로 요양급여 대상에서 제외됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④ 건강검진 및 예방접종입니다. 왜냐하면:
1. **법적 근거**: 국민건강보험법 제46조는 "건강검진 등 예방사업에 관한 사항은 따로 법률로 정한다"고 규정하여, 요양급여와 예방사업을 구분하고 있어요. 건강검진과 예방접종은 국민건강증진법에 근거한 별도의 공공보건 사업으로 운영됩니다.
2. **보험 원리**: 건강보험은 '위험 분산' 원리에 기반합니다. 이미 발생한 질병(위험)에 대한 치료 비용을 보장하는 것이지, 질병을 미리 막는 비용(예방)까지 모두 보장하는 것은 아닙니다. 예방 서비스는 국가의 공공보건 정책 영역에 더 가깝습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 '질병 발생 후'의 치료 과정에 해당하므로 명확한 급여 대상입니다.
- ① **외래에서 처방받은 약제의 조제 및 투약**: 치료의 연장선으로, 처방전에 따른 약제비와 조제료가 급여 대상입니다.
- ② **재활의학과에서 시행하는 물리치료**: 질병이나 부상 후 기능 회복을 위한 치료(재활치료)는 명시적인 급여 대상입니다.
- ③ **질병의 진단 및 치료를 위한 의료행위**: 이는 요양급여의 가장 기본적이고 핵심적인 정의 그 자체입니다.
- ⑤ **상병에 따른 요양병원 입원요양: 만성질환자나 회복기 환자에게 필요한 장기 요양 서비스도 법정 급여 대상에 포함됩니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts)**
'건강검진'이 요양급여가 아니라고 해서 전혀 보장되지 않는 것은 아닙니다. 생애전환기 건강진단, 암 검진 등은 국민건강증진법에 따라 건강보험공단이 비용의 일부 또는 전액을 지원하는 '건강검진급여'로 제공됩니다. 다만, 이는 요양급여와는 별도의 재정과 심사 체계로 운영된다는 점이 중요해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 내원한 50대 환자 A씨가 일반 건강검진을 받고 싶다고 합니다. 접수 직원이 건강보험증을 확인한 후 '건강검진은 보험 적용이 안 돼서 본인부담금이 발생할 수 있습니다'라고 안내했습니다. A씨는 '제 친구는 병원에서 건강검진 받았는데 보험 처리됐다고 했는데 왜 저는 안 되나요?'라고 항의합니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 말하는 '보험 처리된 건강검진'은 대부분 생애전환기 건강진단(일반검진)이나 국가암검진일 가능성이 높아요. 이는 건강보험공단에서 주기적으로 안내하는 **무료 또는 저렴한 검진 프로그램**입니다.
2. **법적/규정 검토**: 해당 검진 프로그램은 건강보험공단과 병원이 **별도 계약**을 통해 운영하며, 요양급여 청구(심사청구)가 아닌 **검진급여 청구** 시스템으로 처리됩니다. 청구 코드와 절차가 완전히 달라요.
3. **대응 및 처리**: "A씨, 말씀하신 그 검진은 건강보험공단에서 지원하는 정기 검진 프로그램이에요. 오늘 받고자 하시는 검진 내용이 공단에서 지원하는 항목에 포함되는지 먼저 확인해 드릴게요. 지원 대상이라면 별도의 신청 절차가 필요합니다."라고 설명하며, 공단의 검진 지원 대상 여부를 확인해 주는 것이 좋습니다.
4. **사후 기록**: 환자에게 제공한 안내 내용을 간략히 메모하여, 향후 유사 민원 발생 시 참고할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 요양급여 비대상 서비스(예: 일반 건강검진, 미용 목적 시술, 예방접종)를 환자에게 제공할 때는 반드시 **사전에 서면 동의**를 받고 **비용을 명확히 고지**해야 합니다. 이를 위반하면 부당청구나 고지의무 위반으로 의료법 또는 건강보험법 위반에 해당할 수 있어요.

업무 프로토콜

| 구분 | 요양급여 (치료) | 건강검진급여 (예방) |
| --- | --- | --- |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 | 국민건강증진법 |
| 청구 시스템 | 요양급여비용 심사청구 | 건강검진비용 청구 |
| 본인부담 | 일정률 본인부담금 적용 | 무료 또는 정액 본인부담 |
| 목적 | 질병·부상의 진단·치료·재활 | 질병의 조기 발견 및 예방 |
| 대표 예시 | 감기 진료, 수술, 입원 | 생애전환기검진, 국가암검진 |

선배 행정사의 한마디
"보험 청구 업무에서 가장 기본이면서도 중요한 것이 '급여 vs 비급여' 구분이에요. 환자에게 잘못 안내하면 민원이 생기고, 청구를 잘못하면 병원에 재정적 페널티가 돌아옵니다. '치료'와 '예방'의 경계를 법과 제도 수준에서 이해하는 것이 전문 행정사의 첫걸음이랍니다!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법(National Health Insurance Act)** — 질병·부상·출산 등에 대해 요양급여를 실시하여 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 법률. 요양급여의 대상, 내용, 비용 부담 등을 규정한다.
- **요양급여(Medical Benefit)** — 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 질병·부상·출산 등으로 의료기관에서 진료를 받을 때 건강보험공단이 의료기관에 지급하는 급여. 진찰, 검사, 투약, 처치, 수술, 입원 등이 포함된다.
- **건강검진급여(Health Screening Benefit)** — 국민건강증진법에 따라 건강보험공단이 일정 주기로 실시하는 건강검진 비용을 지원하는 제도. 요양급여와는 별도의 재정과 청구 체계로 운영되며, 생애전환기 건강진단, 국가암검진 등이 대표적이다.
- **비급여(Non-covered Service)** — 국민건강보험법상 요양급여 대상에 포함되지 않는 의료서비스. 건강검진(일부 제외), 미용성형, 한의약 침구·약제(일부 제외), 특별식이 등이 있으며, 전액 본인 부담으로 이루어진다.
- **본인부담금(Out-of-pocket Payment)** — 요양급여 대상 진료를 받을 때 환자가 직접 부담해야 하는 금액. 총 진료비에서 건강보험공단이 부담하는 금액(공단부담금)을 제외한 나머지 부분을 의미한다.

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