# 다음 중 건강보험 '급여'에서 제외되는 '자연분만'에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 '급여'에서 제외되는 '자연분만'에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 산모와 신생아의 기본 검진만 급여 대상이다.
2. 모든 분만 관련 비용이 전액 비급여이다.
3. 입원료와 식대는 급여 대상에 포함된다.
4. 분만 과정에서 발생한 합병증 치료도 비급여이다.
5. 제왕절개분만은 급여 대상이다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

건강보험에서는 정상적인 자연분만은 비급여이지만, 의학적으로 필요한 제왕절개분만은 급여 대상이다. 분만 과정 중 발생한 합병증 치료도 급여 대상에 포함된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 급여 제외 항목 중에서도 가장 혼동하기 쉬운 분만 관련 급여/비급여 구분 원리를 묻고 있어요. 건강보험의 기본 원칙은 **의학적 필요성(Medical Necessity)**에 기반한 치료에 대해서만 급여를 제공하는 것이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험법 시행규칙 별표 1(요양급여의 대상이 아닌 것)에는 "정상분만(자연분만)"이 명시적으로 제외되어 있어요. 여기서 '정상분만'이란 산모와 태아 모두 건강하고 합병증 없이 진행되는 분만을 의미해요. 반면, 의학적 필요에 의해 시행되는 제왕절개분만(Cesarean Section)이나 분만 중 발생한 합병증 치료는 '질병 또는 부상의 치료'로 간주되어 급여 대상이 돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답인 ⑤번 '제왕절개분만은 급여 대상이다'는 건강보험 요양급여 기준에 정확히 부합해요. 제왕절개는 태아의 위치 이상(둔위), 태반 조기 박리, 모체의 고혈압 등 의학적으로 자연분만이 불가능하거나 위험한 상황에서 시행되는 **의료 행위**이기 때문이에요. 이는 단순한 '정상분만'의 범주를 벗어나므로 급여가 인정됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① '산모와 신생아의 기본 검진만 급여 대상이다': 혼동 주의! 이는 틀린 설명이에요. 정상 자연분만 자체는 비급여이지만, 분만 과정과 무관하게 산모나 신생아에게 **별도의 질병이 발견되어** 진단·검사·치료가 이루어진다면 그 부분은 급여 대상이 될 수 있어요. 예를 들어, 신생아의 선천성 대사 이상 검사는 급여에요.
② '모든 분만 관련 비용이 전액 비급여이다': 자연분만 자체의 비용(진찰, 간호, 입원실 사용료 중 분만 관련 부분)은 비급여지만, 앞서 말한 합병증 치료나 제왕절개는 예외에요. '모든'이라는 포괄적 표현이 오답의 핵심이에요.
③ '입원료와 식대는 급여 대상에 포함된다': 정상 자연분만을 위한 입원 기간 중의 입원료와 식대 역시 비급여 원칙이 적용돼요. 급여가 되는 입원료는 질병이나 부상 치료를 위한 입원에 한해요.
④ '분만 과정에서 발생한 합병증 치료도 비급여이다': 이는 정반대에요. 분만 중 발생한 출혈, 감염, 자궁 파열 등의 치료는 명백한 의료 행위로, 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험에서 비급여로 규정된 대표적인 사항에는 정상분만 외에도 단순 건강검진, 예방접종(법정 전염병 제외), 미용 목적의 성형수술, 안경/콘택트렌즈 등이 있어요. 이들은 질병의 치료가 아닌 '선택' 또는 '예방·건강 유지'의 성격이 강하기 때문이에요.

개념 정리

| 구분 | 급여 대상 (O) | 비급여 대상 (X) | 근거 및 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 분만 방식 | 제왕절개분만 | 정상 자연분만 | 의학적 필요성 여부가 기준 |
| 분만 중 치료 | 합병증 치료 (출혈, 감염 등) | 분만 자체 과정 | 합병증은 '질병'으로 간주 |
| 입원/식사 | 질병 치료를 위한 입원료 | 정상분만을 위한 입원료/식대 | 입원 사유가 핵심 |
| 검사/진찰 | 산모/신생아의 질병 진단을 위한 검사 | 정상분만에 동반된 기본 감시 | 검사의 목적이 치료 연계인지 여부 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 정상 자연분만 (비급여) | 제왕절개분만 (급여) |
| --- | --- | --- |
| 성격 | 생리적 현상 | 의료적 수술 행위 |
| 건강보험 적용 | 제외 (법정) | 포함 (의학적 필요) |
| 본인부담 | 전액 본인 부담 | 일정률 본인 부담 (일반 20%) |
| 청구 시 | 비급여 수가로 별도 청구 | 건강보험 수가로 청구 |

실무 포인트
원무과에서 분만 환자를 접수할 때는 반드시 **분만 방식과 입원 사유**를 정확히 구분하여 청구해야 해요.
1. **청구 분리**: 정상 자연분만 비용은 비급여 항목으로, 제왕절개 또는 합병증 치료 비용은 급여 항목으로 분리하여 청구합니다.
2. **기록 확인**: 전자의무기록(EMR) 또는 수술기록지(Operative Report)에서 제왕절개나 합병증에 대한 명확한 진단명(국제질병분류(ICD) 코드)과 수술 코드가 기재되어 있어야 급여 청구 근거가 됩니다.
3. **환자 안내**: 환자에게 자연분만은 비급여이며, 제왕절개는 급여가 적용된다는 점을 사전에 명확히 설명하여 분쟁을 예방해야 합니다.

암기 팁
"**자연은 No, 제왕은 Yes**"라고 외우세요! 자연분만(정상)은 비급여(NO), 제왕절개(의학적 수술)는 급여(YES)라는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
건강보험 급여 제외 항목은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제예요. 특히 **정상분만, 건강검진, 예방접종, 미용성형**은 '왜 제외되는가'의 원리와 함께 꼭 외워두세요. 사례형으로 "다음 중 건강보험으로 청구할 수 있는 것은?" 형태로 자주 나옵니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 "정상분만을 위해 3일간 입원한 환자의 입원료 청구 가능 여부" 같은 사례형, 또는 "급여 대상이 아닌 것을 모두 고르시오" 같은 복수 정답형으로 변형 출제될 수 있어요. 원리(의학적 필요성)를 이해하면 어떤 유형이든 대응 가능합니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 직원인 여러분께 산부인과 병동에서 퇴원 예정인 김○○ 씨(가명)의 청구서를 확인해 달라는 연락이 왔어요. 김씨는 정상 자연분만으로 건강한 아기를 출산했지만, 분만 직후 자궁 수축이 잘 되지 않아 출혈이 많아 자궁수축제 주사와 추가 지혈 처치를 받았습니다. 입원 기간은 총 4일이에요. 어떻게 청구를 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 의무기록을 확인하여 (1) 분만 방식(자연분만), (2) 입원 기간, (3) 분만 후 발생한 특이 사항(출혈 및 처치)을 명확히 구분합니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험법 시행규칙에 따라 정상 자연분만 비용은 비급여, but 분만 후 출혈 치료는 '산후출혈(Postpartum hemorrhage)'이라는 질병에 대한 치료로 급여 대상임을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 청구를 **두 부분으로 분리**합니다.
- 비급여 부분: 자연분만 진찰료, 정상 분만 관리료, 분만을 위한 입원료(1일) 및 식대.
- 급여 부분: 산후출혈에 대한 진단(ICD-10 코드 O72.1), 자궁수축제 투여, 추가 처치 비용, 그리고 **출혈 치료를 위한 추가 입원일수(2~3일분)에 대한 입원료**. 이 부분은 건강보험 수가로 청구합니다.
4. **사후 기록/보고**: 청구 내역을 명세서에 상세히 기재하고, 환자에게 비급여와 급여 항목을 구분하여 설명합니다. 의무기록에도 청구 구분 근거가 될 수 있도록 관련 진단명과 처치 내용이 충분히 기재되어 있는지 확인합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 가장 큰 위험은 **급여 대상 치료를 비급여로 잘못 청구하거나, 그 반대의 경우**입니다. 이는 건강보험심사평가원의 심사에서 적발되면 부당청구금 환수 및 가산금 부과 대상이 될 수 있어요.
- 환자에게 비용을 안내할 때는 "자연분만 비용은 전액 본인 부담이며, 합병증 치료 비용은 건강보험 적용 후 본인일부부담금을 내시면 됩니다"라고 정확히 전달해야 민원을 예방할 수 있어요.

업무 프로토콜
**분만 환자 청구 처리 체크리스트**
1. 분만 방식 확인 (자연분만 / 제왕절개 / 기도 분만).
2. 입원 기간 중 합병증 발생 여부 및 치료 기록 확인.
3. 급여 항목(의학적 치료)과 비급여 항목(정상 분만 과정) 분리.
4. 적절한 진단명(ICD-10) 및 수가 코드 적용.
5. 환자 안내용 명세서 작성 및 설명.

선배 행정사의 한마디
"분만 청구는 건강보험 '의학적 필요성' 원리를 가장 잘 보여주는 실무예요. 단순히 '아기를 낳았다'는 사실이 아니라, '어떻게, 어떤 과정으로 낳았는가'가 청구의 모든 것을 결정합니다. 의무기록을 꼼꼼히 읽고 치료의 맥락을 이해하는 것이 전문 보건행정인의 첫걸음이에요!"

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