# 건강보험에서 '본인일부부담금'의 성격으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험에서 '본인일부부담금'의 성격으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 비급여 진료에 대한 추가 부담금
2. 고소득자에게만 적용되는 별도 부담금
3. 의료기관의 수익을 보장하기 위한 필수 수납금
4. 의료비 전액을 보험자가 부담하는 제도
5. 의료 이용에 대한 무임승차 방지와 의료비 지출 억제를 위한 장치 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

본인일부부담금은 환자에게 일정 비율의 비용을 부담시킴으로써 무분별한 의료 이용을 줄이고, 보험 재정의 건전성을 유지하기 위한 공동부담 원칙의 실현 수단이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 원리 중 하나인 본인일부부담금(Patient Cost-Sharing)의 근본적인 성격과 존재 이유를 묻고 있어요. 단순히 '돈을 내는 것'이 아니라, 보험 제도 설계의 중요한 정책적 목적을 이해해야 하는 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 본인일부부담금은 국민건강보험법에 근거하여 요양급여를 받는 핵심! 가입자(또는 피부양자)가 의료비의 일부를 직접 부담하도록 한 제도예요. 이는 '무상 의료'가 아닌 '사회보험'의 특성을 반영한 것이죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ⑤번은 본인일부부담금의 두 가지 주요 정책 목적을 정확히 지적하고 있어요.
1. **무임승차 방지(Moral Hazard 방지)**: 의료 서비스가 완전 무료라면 필요하지 않은 진료까지 요구하는 '과소비'가 발생할 수 있어요. 일정 금액을 부담하게 함으로써 진정 필요한 의료 이용을 유도합니다.
2. **의료비 지출 억제(Cost Containment)**: 환자의 비용 부담 감수는 보험자(국민건강보험공단)의 재정 부담을 줄이고, 전체 보험 재정의 건전성을 유지하는 데 기여해요.
이러한 원리는 공동부담 원칙(Co-payment Principle)과 수요 억제 장치(Demand-side Control)로 설명될 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 '비급여 진료에 대한 추가 부담금'은 본인일부부담금이 아닌 비급여(Non-covered services) 자체의 비용을 의미해요. 본인일부부담금은 **급여** 항목에 적용되는 개념이에요.
②번 '고소득자에게만 적용'은 오해의 소지가 있어요. 본인일부부담금은 모든 가입자에게 적용되지만, 부담률은 소득 수준, 연령, 의료기관 종별에 따라 차등 적용됩니다(예: 상급종합병원(Tertiary care hospital) 방문 시 부담률 상승).
③번 '의료기관 수익 보장'은 본인일부부담금의 주된 목적이 아니에요. 의료기관의 수익은 건강보험공단이 지급하는 요양급여비(Medical Benefit)와 본인부담금을 합한 총 수입에서 나오지만, 제도의 설계 의도는 다릅니다.
④번 '전액 보험자 부담'은 본인일부부담금 제도가 **존재하지 않는** 상황을 설명한 것으로, 정반대의 개념이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum): 과도한 본인부담금으로 인한 의료비 지출 위험을 보호하기 위한 제도예요. 일정 금액(가구별 소득 수준에 따라 차등)을 초과하면 초과분은 건강보험공단이 부담해요.
- 본인부담률(Cost-sharing rate): 의료비 중 본인이 부담하는 비율로, 입원/외래, 병원급/의원급, 연령 등에 따라 20%, 30%, 40% 등으로 정해져 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 직원으로서, 외래 환자 A씨가 진료비 영수증을 보며 '건강보험 가입자인데 왜 이렇게 많이 내야 하나요?'라고 불만을 제기합니다. 진료비 총액 10만 원 중 본인일부부담금이 3만 원(30%)으로 계산되었어요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 보험 자격(직장가입자/지역가입자, 피부양자 여부), 방문한 의료기관 종별(병원/의원), 진료 내용(급여/비급여)을 확인해요.
2. **법적/규정 검토 및 설명**:
- 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표에 명시된 본인부담률 기준을 안내합니다. "A님, 병원급 외래 진료 시 기본 본인부담률이 30%입니다. 건강보험공단에서 7만 원을 부담하시고, 나머지 3만 원을 공동으로 부담하는 구조예요."
- 본인부담상한제에 대해 추가 설명하여 경제적 부담에 대한 걱정을 덜어줄 수 있어요. "연간 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 더 이상 내지 않아도 되는 '본인부담상한제'가 있어요. 확인해 드릴까요?"
3. **대응 및 처리**: 진료비 내역서를 통해 급여 항목별 건강보험공단 부담금과 본인부담금을 명확히 구분하여 보여주고, 비급여 항목이 있다면 별도로 표시해요.
4. **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명 내역을 간략히 기록하여 향후 유사 문의 시 참고 자료로 활용해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 근거/참고 |
| --- | --- | --- |
| 1. 수납 시 | 보험증 확인, 자격 확인 후 본인부담률 자동 적용 | 원무시스템 자동 계산 |
| 2. 환자 문의 시 | 영수증 내역 설명, 본인부담률 기준 안내 | 국민건강보험법 시행규칙 별표 |
| 3. 특례 적용 | 의료급여 수급권자, 중증질환자 등 확인 | 본인부담 면제/감면 규정 |

선배 행정사의 한마디
"본인일부부담금은 환자 입장에서는 부담스러울 수 있지만, 보험 재정을 지키고 모두가 지속 가능한 의료 혜택을 받을 수 있게 하는 '안전장치'예요. 환자에게 이 원리를 잘 설명할 수 있는 행정사가 진정한 전문가죠!"

## 핵심 개념

- **본인일부부담금(Patient Cost-Sharing)** — 건강보험 가입자가 요양급여 비용의 일정 부분을 직접 부담하는 금액. 무분별한 의료 이용을 억제하고 보험 재정 건전성을 도모하는 정책적 장치.
- **본인부담상한제(Out-of-pocket Maximum)** — 연간 본인일부부담금이 소득 수준에 따라 정해진 한도액을 초과할 경우, 초과분을 건강보험공단이 부담하여 가구의 과도한 의료비 부담을 보호하는 제도.
- **공동부담 원칙(Co-payment Principle)** — 사회보험에서 보험료 납부자와 수혜자가 의료비를 함께 분담함으로써 재정 책임을 공유하고, 수요를 합리화하는 기본 원리.
- **도덕적 해이(Moral Hazard)** — 보험에 가입함으로써 발생 위험이나 비용 부담이 줄어들어, 피보험자가 더 많은 위험을 감수하거나 서비스를 과다하게 이용하는 현상. 본인일부부담금은 이를 방지하는 장치.
- **요양급여비(Medical Benefit)** — 의료기관이 건강보험 가입자에게 요양급여를 제공한 후, 건강보험공단에 청구하여 지급받는 비용. 본인일부부담금을 제외한 나머지 부분에 해당.

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