# 건강보험 요양급여 기준상 '상병급여'에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험 요양급여 기준상 '상병급여'에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 약제 투여
2. 검사
3. 입원치료
4. 진찰
5. 장제(葬祭) 비용 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

상병급여는 질병이나 부상의 진단·치료를 위한 급여(진찰, 검사, 약제, 치료, 수술, 입원 등)를 의미한다. 장제비용은 '장제비'라는 별도의 급여에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여의 구체적인 내용, 특히 상병급여의 범위를 정확히 구분할 수 있는지를 묻고 있어요. 건강보험 재정의 가장 큰 지출 항목인 요양급여의 구성 요소를 이해하는 것은 보험 행정의 기본이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조는 요양급여를 크게 두 가지로 구분해요.
1.  상병급여(Sickness Benefit): 질병·부상의 **진단 및 치료**를 목적으로 하는 급여입니다.
2.  장제비(Funeral Expense Benefit): 피보험자 또는 피부양자가 사망했을 때 지급하는 일시금 형태의 급여입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 ⑤번 '장제(葬祭) 비용'입니다. 장제비는 사망이라는 결과에 대해 지급하는 **비용 보전 형태의 급여**이며, 질병이나 부상의 '진단 및 치료' 행위 자체와는 성격이 완전히 달라요. 따라서 상병급여에 포함되지 않고 별도의 급여 유형으로 규정됩니다. 반면, ①~④번(약제 투여, 검사, 입원치료, 진찰)은 모두 질병/부상을 진단하거나 치료하기 위한 과정에서 발생하는 구체적인 의료 행위(Medical Service)에 해당하므로 상병급여의 핵심 구성 요소입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
*   혼동 주의! ①번 '약제 투여', ②번 '검사', ④번 '진찰'은 모두 외래(Outpatient) 치료의 대표적 요소로, 상병급여의 기본을 이루는 행위예요.
*   혼동 주의! ③번 '입원치료'는 상병의 중증도가 높아 외래 치료로 감당하기 어려울 때 제공되는 급여로, 상병급여의 중요한 한 축을 담당합니다. 입원 시 제공되는 병실료, 식대, 간호료 등도 상병급여에 포함됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
요양급여는 상병급여와 장제비 외에도 '건강검진'이 포함될 수 있어요(국민건강보험법 제46조). 또한, 요양급여의 **제외 범위**(법 제42조)도 함께 기억해야 해요. 예를 들어, 단순한 피로회복, 미용 목적의 시술, 정상 분만(일부 지원 제외), 의료사고로 인한 치료(다른 법에 따른 보상 대상) 등은 건강보험 적용에서 제외됩니다.

개념 정리

| 구분 | 내용 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 상병급여 | 질병·부상의 진단 및 치료를 위한 급여 (진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원, 재활 등) | 요양급여의 주된 부분 |
| 장제비 | 피보험자 또는 피부양자 사망 시 지급하는 일시금 | 별도 급여 항목 |
| 건강검진 | 일정 주기로 실시하는 일반건강검진, 생애전환기건강검진 등 | 법정 급여에 포함 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 상병급여 (Sickness Benefit) | 장제비 (Funeral Expense) |
| --- | --- | --- |
| 급여 목적 | 치료 (Treatment) | 비용 보전 (Cost Coverage) |
| 지급 형태 | 현물 급여 (의료 서비스 제공) 또는 현금 급여(본인일부부담금 환급 등) | 현금 급여 (일시금) |
| 발생 조건 | 질병 또는 부상 발생 | 사망 발생 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 제1항 | 국민건강보험법 제41조 제2항 |

실무 포인트
*   **청구 구분**: 병원 원무과에서 건강보험 청구를 할 때, 상병급여에 해당하는 항목(진찰료, 검사료, 처치료 등)은 일상적으로 청구합니다. 반면, 장제비는 환자가 사망한 경우 유가족이 **국민건강보험공단에 직접 신청**하여 지급받는 것이므로, 병원 행정에서 청구하는 항목이 아닙니다.
*   **본인부담금**: 상병급여를 받을 때는 법정 본인부담금(일정률 또는 정액)을 납부해야 합니다. 반면 장제비는 일정 금액을 전액 보험에서 지급합니다.

암기 팁
"**상(병)은 살아서 치료받고, 장(제)은 죽어서 받는다**"라고 생각하세요. 상병급여는 '살아있는 상태'에서의 치료 행위, 장제비는 '사망'이라는 사건에 대한 비용 지원으로 구분됩니다.

국시 빈출 포인트
요양급여의 종류(상병/장제/검진)와 그 범위는 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 상병급여의 구체적 내용(무엇이 포함되는지)과 제외 범위(무엇이 포함되지 않는지)를 대비로 묻는 경우가 많습니다.

기출 변형 주의!
*   **사례형**: "다음 중 건강보험으로 청구 가능한 것은?" (정상 분만, 건강증진을 위한 한방치료, 교통사고 부상 치료 등이 보기로 나옴)
*   **역방향형**: "'장제비'에 대한 설명으로 옳은 것은?" (일시금, 사망 시 지급, 유족이 공단에 신청 등)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 근무하는 A씨에게, 입원 중 사망한 환자의 배우자가 찾아와 '병원에서 장례 비용을 건강보험으로 바로 처리해 줄 수 있냐'고 문의합니다. A씨는 어떻게 응대해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1.  **상황 파악**: 유가족이 장제비 지급 절차를 모르고, 병원에서 모든 것을 처리해 줄 것이라고 기대하는 상황입니다.
2.  **법적/규정 검토**: 핵심! 장제비는 건강보험의 요양급여이지만, 그 지급 주체와 절차가 일반 진료비와 다릅니다. 진료비(상병급여)는 병원이 공단에 청구하여 환자에게 서비스를 제공하지만, 장제비는 유가족이 **직접 국민건강보험공단(지사 또는 홈페이지)에 신청**하여 현금으로 지급받는 구조입니다.
3.  **대응 및 처리**: A씨는 유가족에게 "죄송합니다. 장제비는 병원에서 청구하는 항목이 아니라, 유가족 분께서 직접 국민건강보험공단에 신청하셔야 하는 현금 급여입니다. 필요한 서류(사망진단서 사본, 신분증, 가족관계증명서 등)를 준비하셔서 공단 지사나 온라인으로 신청하시면 됩니다."라고 정확히 안내해야 합니다. 가능하다면 공단 연락처나 홈페이지 주소를 제공하는 것이 좋습니다.
4.  **사후 기록/보고**: 이러한 민원 내용과 안내 사항을 간략히 기록하여, 향후 유사 문의 시 표준 응답 가이드로 활용할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
병원 직원이 "장제비도 우리가 처리해 드릴게요"라고 오해의 소지가 있는 말을 하면, 이후 유가족이 공단에 신청하지 않고 병원에만 기다리다가 불편을 겪을 수 있어 민원으로 이어질 위험이 있습니다. 정확한 제도 정보를 제공하는 것이 중요합니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 1. 문의 접수 | "장제비 문의"로 구분하여 접수 | 민원 대장 기록 |
| 2. 정보 확인 | 국민건강보험공단 장제비 안내 자료 확인 | 공단 홈페이지 '장제비 안내' 페이지 |
| 3. 정확 안내 | 지급 주체(공단), 신청 방법(직접 신청), 필요 서류 명시 | 오해의 소지 없는 명확한 표현 사용 |
| 4. 추가 지원 | 공단 콜센터 번호(1577-1000) 또는 지역 지사 안내 | 필요 시 |

선배 행정사의 한마디
"보건행정은 정확한 정보 전달이 생명이에요! 환자나 보호자는 복잡한 보험 제도를 다 알기 어렵죠. 우리가 단순히 '안 돼요'가 아니라 '왜 안 되고, 어떻게 해야 하는지'를 친절하고 정확하게 알려주는 것이 전문 행정사의 자세예요. 상병급여와 장제비의 차이 같은 기본 개념을 탄탄히 알아야 현장에서 당황하지 않고 제대로 안내할 수 있어요."

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