# 다음 중 건강보험법상 '비급여' 항목에 해당하는 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험법상 '비급여' 항목에 해당하는 것은?

## 보기

1. 고혈압의 진단을 위한 기본 혈액검사
2. 폐렴에 대한 항생제 투약
3. 급성 충수염에 대한 수술
4. 당뇨병 환자의 인슐린 치료
5. 미용 목적의 성형수술 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

건강보험 요양급여는 질병의 치료를 목적으로 한다. 질병이나 상해의 치료와 직접적인 관련이 없는 미용 목적의 성형수술은 대표적인 비급여 항목이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법의 핵심 원칙인 요양급여의 범위와 비급여 항목을 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 모든 의료비를 보장하는 전액보험이 아니라, 사회적 연대 원칙에 기반한 **공적 의료보장 제도**라는 점을 이해하는 것이 출발점이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험의 급여는 기본적으로 **질병의 진단, 치료, 재활 및 예방에 필요하다고 인정되는 서비스**에 한정됩니다. 반면, 비급여는 이 범위를 벗어나거나, 의학적 필요성이 낮거나, 개인의 선택에 의한 편의·미용 목적의 서비스를 말해요. 이 구분은 병원 행정에서 청구 업무의 근간을 이루며, 환자에게 본인부담금을 정확히 안내하는 데 필수적이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ⑤번 '**미용 목적의 성형수술**'은 핵심! 건강보험법 시행규칙 [별표 1]의 비급여대상 의료행위에 명시된 대표적인 사례예요. 선천적 기형(예: 구순구개열)이나 사고 후 재건 수술 등 **의학적 필요성**이 인정되는 경우에는 급여가 가능하지만, 단순히 외모를 개선하기 위한 수술은 개인의 선택 영역으로 간주되어 건강보험 적용에서 제외됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번 '고혈압 진단을 위한 기본 혈액검사': 고혈압은 만성질환이며, 그 진단과 관리에 필수적인 검사는 명백한 **의학적 필요성**이 있어 급여 대상이에요.
- ②번 '폐렴에 대한 항생제 투약': 폐렴은 급성 감염성 질환으로, 이를 치료하는 항생제는 치료의 핵심이므로 당연히 급여 대상이에요.
- ③번 '급성 충수염에 대한 수술': 급성 충수염(맹장염)은 응급 수술이 필요한 질환이며, 생명을 위협할 수 있어 급여 대상이에요.
- ④번 '당뇨병 환자의 인슐린 치료': 당뇨병은 대표적인 만성질환이며, 인슐린은 생명 유지에 필수적인 치료제로, 건강보험의 핵심 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 비급여는 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **법정 비급여**: 건강보험법에서 명시적으로 제외한 항목 (예: 미용성형, 단순 건강진단, 예방접종 중 일부).
2. **선택 진료**: 급여 대체재가 있는 경우 환자가 더 비싼 재료나 방법을 선택할 때 발생하는 차액 (예: 고가의 인공관절).
3. **상급병실료 차액**: 입원 시 6인실(기준병실) 이상의 병실을 이용할 때 발생하는 차액.

개념 정리

| 구분 | 급여 (보험 적용) | 비급여 (보험 미적용) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 질병의 진단·치료·재활에 의학적으로 필요한 서비스 | 의학적 필요성이 낮거나, 개인의 선택·편의·미용 목적 서비스 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 (요양급여의 범위) | 동법 시행규칙 [별표 1] (비급여 대상) |
| 대표 예시 | 진찰, 검사, 수술, 입원, 약제, 물리치료 | 미용성형, 단순 건강검진, 특별식이, 상급병실 차액 |
| 환자 부담 | 본인일정부담금(Co-payment) 적용 | 전액 본인 부담 |

한눈에 비교!

| 혼동하기 쉬운 개념 | 급여 여부 | 판단 기준 |
| --- | --- | --- |
| 혼동 주의! 예방접종 | 대부분 비급여 (일부 국가필수예방접종은 예외) | 감염병예방법에 따른 국가예방접종사업 대상은 공비 지원, 그 외는 비급여 |
| 혼동 주의! 건강검진 | 일반 건강검진은 비급여, 국가암검진 등은 별도 사업 | 질병 치료가 아닌 선별검사 목적은 원칙 비급여. 국가사업은 별도 예산. |
| 재활치료 | 급여 (의학적 필요성 인정 시) | 뇌졸중, 척수손상 후 재활은 급여, 단순 피로회복 목적 마사지는 비급여 |

실무 포인트
원무과 직원은 환자 접수 시 또는 수술/시술 전 반드시 **비급여 동의서**를 작성하게 해요. 특히 성형외과, 안과(라식수술), 치과(임플란트)에서는 이 절차가 매우 중요합니다. 동의서에는 비급여 항목명, 금액, 보험 미적용 사유를 명확히 기재하고 환자(또는 법정대리인) 서명을 받아야 해요. 이는 향후 분쟁을 예방하는 핵심 문서입니다.

암기 팁
비급여는 "**미(美)리(利)선(選)차(差)**"로 외우세요!
- **미**용 목적 (성형)
- **리**에 맞는 (특별식, 편의용품)
- **선**택 진료 (고가 재료 차액)
- **차**액 병실 (상급병실료)

국시 빈출 포인트
비급여 항목은 **매년 1~2문제** 꼴로 출제됩니다. 단순히 '미용성형'을 고르는 문제뿐 아니라, '선택진료비 차액의 환자 고지 의무', '비급여 동의서 작성 시점' 등 실무 적용형으로 변형 출제되므로 원리를 꼭 이해하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형되어 출제될 수 있어요.
- 사례형: "비만 치료를 목적으로 위축술(Bariatric surgery)을 받은 환자. 당뇨 합병증이 동반된 경우와 없는 경우의 급여 여부는?"
- 계산형: "환자가 4인병실(1일 차액 5만원)에 3일 입원했을 때, 건강보험 본인부담금과 별도로 부담해야 할 총 병실 차액은?"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 내원한 25세 여성 환자가 쌍꺼풀 수술을 희망합니다. 담당 의사가 수술이 가능하다고 판단했고, 환자는 수술 일정과 비용을 문의합니다. 보건행정사로서 어떻게 대응해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 요구가 '미용 목적의 성형수술'에 해당함을 즉시 인지합니다.
2. **법적/규정 검토**: 이는 건강보험법 시행규칙 [별표 1]에 명시된 법정 비급여 항목입니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자에게 "해당 수술은 건강보험이 적용되지 않는 **전액 본인부담 비급여 항목**입니다"라고 명확히 안내합니다.
- 핵심! 반드시 **비급여 동의서**를 작성합니다. 동의서에는 수술명, 총 비용, 보험 미적용 사유("미용 목적 성형수술")를 상세히 기재하고, 환자가 이해하고 서명한 후 사본을 환자에게 드립니다.
- 수술비 청구 시, 건강보험 청구 전산 시스템에서 해당 항목을 **비급여 코드**로 등록하여 보험 심사가 접수되지 않도록 처리합니다.
4. **사후 기록/보고**: 동의서 원본을 의무기록에 첨부하여 보관합니다. 이는 법적 분쟁 시 가장 중요한 증거 자료가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 비급여 항목임을 사전에 고지하지 않으면 의료법 상 **설명의무 위반**으로 민사상 손해배상 책임을 질 수 있습니다.
- 비급여를 급여로 잘못 청구하면 국민건강보험법 위반으로 부당이득 환수 및 벌금 처분을 받을 수 있어요.

업무 프로토콜
**비급여 항목 환자 접수 및 처리 프로토콜**
1. **확인**: 의사의 처방 또는 요청 항목이 비급여 대상인지 확인 (법정 비급여 목록 대조).
2. **고지**: 환자에게 구두 및 서면으로 비급여 사실, 금액, 사유를 명확히 고지.
3. **동의**: 표준화된 **비급여 동의서**에 환자 서명을 받음 (필요시 법정대리인 서명).
4. **청구**: 전산 시스템에서 해당 항목을 비급여 코드로 등록 및 처리.
5. **보관**: 동의서 원본을 의무기록에, 사본을 원무 기록에 보관 (최소 5년).

선배 행정사의 한마디
"비급여는 환자와 병원 간 분쟁이 가장 많이 발생하는 영역이에요. '환자가 모르고 비용이 나온다'는 불만을 방지하려면, **사전 설명과 서면 동의가 최선의 예방책**이에요. 법규를 안다는 것은 단순히 틀린 청구를 막는 것을 넘어, 환자와의 신뢰 관계를 구축하는 첫걸음이랍니다!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법 (National Health Insurance Act)** — 국민건강보험 제도의 근간이 되는 법률로, 가입 대상, 보험료, 요양급여의 범위와 비급여 항목 등을 규정합니다.
- **요양급여 (Medical Benefit)** — 건강보험 가입자가 질병·부상·출산 등으로 의료기관에서 진료를 받을 때 건강보험공단이 부담하는 급여. 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원 등이 포함됩니다.
- **비급여 (Non-covered Service)** — 건강보험법에서 정한 요양급여 범위에 포함되지 않아 전액을 본인이 부담해야 하는 의료행위. 미용성형, 특별식이, 상급병실 차액 등이 대표적입니다.
- **본인일정부담금 (Co-payment)** — 요양급여 대상 진료를 받을 때 환자가 직접 부담하는 금액. 진료비 총액에서 건강보험공단이 부담하는 금액을 제외한 나머지 부분을 말합니다.
- **비급여 동의서 (Informed Consent for Non-covered Services)** — 비급여 항목에 대한 진료를 받기 전에, 의료기관이 환자에게 해당 항목이 보험 적용되지 않음을 설명하고 환자의 서면 동의를 받는 문서. 법적 분쟁 예방을 위해 필수적입니다.

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