# 건강보험 요양급여비용의 '수가' 제도에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험 요양급여비용의 '수가' 제도에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 동일한 의료행위라도 의료기관의 종별이나 규모에 따라 수가가 다를 수 있다.
2. 수가는 건강보험공단과 의료계 협의를 거쳐 정해진다.
3. 모든 의료행위는 포괄수가 방식으로만 청구되어야 한다. **✔ 정답**
4. 수가는 진찰, 검사, 처치, 수술 등 의료행위별로 정해진 금액을 의미한다.
5. 수가표는 건강보험공단 고시를 통해 공개된다.

**정답: 3**

## 해설

의료행위에 대한 요양급여비용 지급 방식은 행위별 수가제, 포괄수가제, 종합수가제 등이 혼용되어 적용된다. 모든 행위가 포괄수가 방식만은 아니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 요양급여비용 지급제도의 핵심인 수가(수가표) 제도에 대한 이해를 묻고 있어요. 건강보험의 재정 건전성과 의료의 질적 수준을 유지하기 위한 중요한 기반이 되는 제도예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
수가(수가표)란 건강보험에서 의료기관에 지급하는 요양급여비용의 단가표를 말해요. 핵심! 이는 국민건강보험법 제46조 및 동법 시행령에 근거하여, 건강보험공단과 의료계(한국의사회, 대한병원협회 등) 간의 협의를 거쳐 정해지며, 최종적으로 보건복지부 장관의 승인을 받아 공단 고시로 확정·공개되는 구조예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③번입니다. "모든 의료행위는 포괄수가 방식으로만 청구되어야 한다"는 설명은 명백히 옳지 않아요.
핵심! 우리나라 건강보험은 행위별수가제(Fee-for-service)를 기본으로 하되, 특정 질환군이나 입원 진료에 대해서는 포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Groups)와 종합수가제(Per-diem Payment System) 등이 혼합 적용되는 혼합 지불제도(Blended Payment System)를 채택하고 있어요. 예를 들어, 입원 진료는 대부분 포괄수가제(DRG)나 종합수가제로, 외래 진료는 주로 행위별수가제로 지급됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 옳음. 수가는 의료기관의 종별(병원, 의원, 한방병원 등)과 규모(상급종합병원(Tertiary care hospital), 종합병원, 병원 등)에 따라 차등 적용됩니다. 이는 의료기관이 제공하는 서비스 수준, 인력 및 장비 투자 비용 등을 반영하기 위한 것이에요.
② 옳음. 수가 결정의 핵심 절차는 건강보험공단과 의료계 간의 협의예요. 이는 의료 공급자의 의견을 반영하여 합리적인 수가를 마련하기 위한 제도적 장치입니다.
④ 옳음. 수가의 기본 정의에요. 진찰, 검사, 처치, 수술, 약제, 재료 등 각 의료행위별로 정해진 금액 또는 산정 기준을 의미합니다.
⑤ 옳음. 확정된 수가표는 건강보험공단의 고시를 통해 공개되어 누구나 열람할 수 있어요. 이는 지급 기준의 투명성을 확보하기 위함입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상대가치점수(RVS, Relative Value Scale): 각 의료행위의 상대적 가치를 점수화한 것으로, 이 점수에 단위당 금액(원점가)을 곱해 최종 수가를 산정합니다. 또한, 수가 협상은 매년 진행되며, 인플레이션, 의료 기술 발전, 재정 상황 등을 고려해 조정됩니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 근거 법령 |
| --- | --- | --- |
| 수가(수가표) | 의료행위별 건강보험 요양급여비용 단가표 | 국민건강보험법 제46조 |
| 수가 결정 주체 | 건강보험공단 + 의료계 협의 → 보건복지부 장관 승인 | 국민건강보험법 시행령 |
| 지불제도 종류 | 행위별수가제(FFS), 포괄수가제(DRG), 종합수가제(Per-diem) | - |

한눈에 비교!

| 지불제도 | 특징 | 주요 적용 분야 | 장단점 |
| --- | --- | --- | --- |
| 행위별수가제(FFS) | 한 건의 의료행위마다 수가 지급 | 대부분의 외래 진료, 일부 입원 행위 | 장점: 세분화된 서비스 보상 단점: 의료 이용 및 비용 증가 유발 가능성 |
| 포괄수가제(DRG) | 진단군별로 일괄 금액 지급 | 입원 진료 (수술 위주 질환) | 장점: 비용 통제, 입원일수 단축 유인 단점: 환자 선별, 서비스 축소 가능성 |
| 종합수가제(Per-diem) | 입원 1일당 정액 지급 | 입원 진료 (내과적, 장기 입원 질환) | 장점: 산정 간편 단점: 입원일수 연장 유인 |

실무 포인트
원무과에서는 환자 진료 후 청구 명세서를 작성할 때, 행위별수가제 항목(진찰료, 검사료)과 포괄수가제 항목(DRG 패키지)을 정확히 구분하여 건강보험공단에 제출해야 해요. 청구 오류는 부당청구로 이어져 가산징수나 행정제재를 받을 수 있으니 주의해야 합니다.

암기 팁
"**협의-승인-고시**" 3단계로 수가 결정 과정을 외우세요. "협의(공단+의료계) → 승인(복지부) → 고시(공단)"입니다. 지불제도는 "**행포종 혼합**" (행위별, 포괄, 종합이 혼합)이라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
수가 결정 주체와 절차, 각 지불제도의 정의와 적용 분야는 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 포인트입니다. 특히 "모든 의료행위가 포괄수가제"라는 오류 설명은 고전적인 함정 문제로 자주 등장해요.

기출 변형 주의!
"다음 중 포괄수가제(DRG)가 적용되는 경우는?" (예: 급성 충수염 수술), "행위별수가제의 단점으로 옳은 것은?" (의료 이용 유인) 등으로 변형 출제됩니다. 지불제도의 경제적 인센티브 효과를 이해하는 것이 중요해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원 A씨가 첫 입원 환자 퇴원 청구를 담당하게 되었어요. 환자는 급성 담낭염으로 복강경 담낭절제술을 받고 3일간 입원했습니다. A씨는 모든 행위(수술비, 입원실료, 검사비)를 개별적으로 청구하려고 합니다. 선배 행정사는 어떤 점을 지적해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 질환이 급성 담낭염이며 수술을 동반한 입원 치료입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험공단의 포괄수가제(DRG) 적용 대상 질환 목록을 확인합니다. 담낭염 수술은 대표적인 DRG 적용 대상입니다.
3. **대응 및 처리**: 선배 행정사는 A씨에게 "이 환자는 DRG 패키지로 청구해야 해. 수술비, 기본 입원료, 일부 검사비가 모두 하나의 정액에 포함돼. 개별 청구하면 중복 청구로 부당청구 처리될 거야."라고 안내해야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: DRG 그룹 코드(예: G-DRG 코드)를 정확히 선택하여 청구 시스템에 입력하고, 표준 외 소모품 등 별도 인정 항목이 있는지 확인합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
DRG 적용 대상을 개별 행위별로 청구하면 부당청구에 해당합니다. 건강보험공단 심사 시 적발되면 해당 금액을 환수당하고, 가산징수 또는 의료기관 지정 정지 등의 행정처분을 받을 위험이 있습니다. 항상 최신 DRG 적용 목록과 수가표를 참고해야 해요.

업무 프로토콜
**입원 환자 퇴원 청구 확인 체크리스트**
1. 질환명 및 주 수술명 확인 → DRG 적용 대상 여부 판단
2. DRG 적용 시: 해당 DRG 패키지 코드 선택, 별도 인정 항목(고가 소모품 등) 추가 확인
3. 비-DRG 적용 시(종합수가 또는 행위별): 입원일수, 행위별 수가 코드 입력
4. 본인부담금(공단 부담 제외 금액) 자동 계산 확인
5. 청구 전 최종 검수(의사 서명, 기록 완비 등)

선배 행정사의 한마디
"수가 제도는 병원 재무의 핵심이에요. 단순히 코드 입력하는 게 아니라, '이 진료에는 어떤 지불 방식이 적용되는가'를 먼저 생각하는 습관을 들이세요. 건강보험공단 홈페이지의 수가정보를 자주 찾아보고, DRG와 FFS의 경계를 정확히 알면 실수도 줄고, 병원의 적정 수익을 확보하는 데도 기여할 수 있어요!"

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