# 다음 중 건강보험 요양급여 기준에서 '비급여'로 규정된 대표적인 사례가 아닌 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여 기준에서 '비급여'로 규정된 대표적인 사례가 아닌 것은?

## 보기

1. 의료과실로 인한 2차 치료 비용
2. 상급병실료(1인실, 2인실) 차액
3. 공단이 인정한 희귀난치성 질환의 치료제 **✔ 정답**
4. 건강증진을 위한 비타민 주사
5. 단순 미용을 목적으로 한 성형수술

**정답: 3**

## 해설

공단이 인정한 희귀난치성 질환 치료제는 '희귀난치性疾病醫藥品에 관한 特別基準'에 따라 급여대상이 될 수 있다. 나머지 항목들은 대표적인 비급여 항목에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 요양급여의 범위를 구분하는 핵심 원칙을 묻고 있어요. 건강보험은 모든 의료비를 보장하는 '전액보험'이 아니라, 국민의 기본적인 의료 수요를 보장하기 위해 급여 대상(비용을 보험에서 부담)과 비급여 대상(본인이 전액 부담)을 명확히 구분하고 있죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 건강보험의 급여 결정 원칙은 '의학적 필요성(Medical Necessity)'과 '경제성'입니다. 즉, 질병의 진단, 치료, 재활에 필수적이고 효과가 입증된 서비스가 급여 대상이 됩니다. 반면, 의학적 필요성이 낮거나, 사치적 목적, 또는 다른 제도(의료분쟁, 형사사건 등)에서 책임져야 할 비용은 비급여로 분류해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③번입니다. 공단이 인정한 희귀난치성 질환의 치료제는 '희귀·난치성 질환자 의료비 지원 사업' 또는 건강보험 약제 급여 목록에 포함되어 **급여 대상**이 될 수 있어요. 이는 사회적 보호가 필요한 취약 계층을 지원하고, 고가의 치료제 부담을 완화하기 위한 정책적 예외에 해당합니다. 따라서 '비급여'의 대표적 사례가 아니에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답 선택지가 왜 비급여인지 그 법리와 원인을 정확히 이해해야 해요.
① **의료과실로 인한 2차 치료 비용**: 이는 건강보험의 보장 범위를 벗어나는 '제3자 행위(Third-party Liability)'에 해당해요. 의료사고로 인한 손해배상은 민사상 불법행위 책임 또는 의료분쟁 조정을 통해 해결해야 하며, 그 비용을 건강보험이 대신 부담하는 것은 부당해요. 보험의 근본 원칙인 '손해 전보의 원칙'에 위배됩니다.
② **상급병실료(1인실, 2인실) 차액**: 건강보험은 표준병실(보통 4~6인실) 유지비용만을 급여해요. 1인실, 2인실 등 더 나은 입원 환경을 선택하는 것은 환자의 '선택'에 의한 사항이므로, 그에 따른 추가 비용(차액)은 본인 부담 원칙이 적용됩니다.
④ **건강증진을 위한 비타민 주사**: 질병의 예방이나 건강 증진을 위한 서비스는 일반적으로 급여 대상에서 제외됩니다. 건강보험은 '질병 치료'에 초점을 맞추고, 예방 서비스는 '국가예방접종사업'이나 '생애전환기 건강검진' 등 별도의 공공보건 프로그램을 통해 지원해요.
⑤ **단순 미용을 목적으로 한 성형수술**: 의학적 필요성이 없는 순수 미용 목적의 시술은 대표적인 비급여 항목입니다. 반면, 선천성 기형(예: 구순구개열), 화상 후 변형, 유방암 수술 후 재건 등 의학적으로 필요한 성형수술은 급여 대상이 될 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
비급여 항목은 크게 몇 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **선택적 서비스**: 상급병실, 특식, TV 임대료 등.
2. **비의료적 목적 서비스**: 미용 성형, 비만 치료(일부 제외), 건강증진 주사 등.
3. **제3자 책임 관련**: 산업재해(산재보험), 교통사고(자동차보험), 의료사고(의료책임보험) 등 타 보험 또는 가해자가 부담해야 할 비용.
4. **실험적·미승인 치료**: 공식적으로 효능과 안전성이 인정되지 않은 치료법이나 의약품.

개념 정리

| 구분 | 급여 대상 (의료보험 부담) | 비급여 대상 (본인 부담) |
| --- | --- | --- |
| 원칙 | 의학적 필요성이 있는 진단, 치료, 재활 | 의학적 필요성 낮음, 선택적, 타 책임 소재 |
| 대표 사례 | 진찰, 검사, 수술, 처치, 급여 인정 의약품, 희귀난치성 질환 치료제 | 상급병실 차액, 미용성형, 건강증진 주사, 의료사고 2차 치료, 비급여 인정 의약품 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조(요양급여의 범위) | 국민건강보험법 시행규칙 별표 1(비급여 대상) |

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 내원한 환자 A씨가 '의사 선생님께서 피로회복에 좋다고 권유하신 비타민 주사를 맞고 싶다'며 문의합니다. 접수 직원은 이 서비스가 건강보험으로 처리되는지, 본인부담금은 얼마인지 확인해야 해요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 요구가 '질병 치료'인지 '건강 증진'인지 구분합니다. 비타민 주사는 대부분 후자에 해당합니다.
2. **법적/규정 검토**: 병원의 비급여 항목 목록을 확인합니다. 건강증진 목적의 주사는 명시된 비급여 항목입니다.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 "건강보험 적용이 되지 않는 **비급여 항목**이며, 전액 본인 부담으로 진행된다"는 점을 사전에 반드시 고지하고 비급여 동의서를 받아야 합니다. 미고지 시 분쟁 발생 가능성이 매우 높아요.
4. **사후 기록/보고**: 청구 시 해당 수가 코드를 비급여 코드로 입력하고, 동의서를 전자의무기록(EMR)에 스캔하여 첨부합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 사전 고지 의무를 소홀히 하면, 나중에 환자가 "보험 처리되는 줄 알았다"며 분쟁을 제기할 수 있으며, 이는 병원에 불리하게 작용할 수 있어요.
- 의료사고로 인한 2차 치료를 건강보험으로 청구하면, 공단에서 부당이득 환수 및 가산금을 부과할 수 있습니다.

업무 프로토콜
**비급여 항목 환자 접수 프로토콜**
1. 환자 요구사항 청취 → 2. 병원 내 비급여 항목 목록 대조 → 3. 비급여임을 명확히 구두 및 서면 고지 → 4. 비급여 동의서 서명 받기 → 5. 진료 및 처치 → 6. 비급여 수가 코드로 청구 및 본인부담금 징수 → 7. 동의서 EMR 보관

선배 행정사의 한마디
"비급여는 병원의 중요한 수익원이 될 수 있지만, 동시에 분쟁의 주요 씨앗이기도 해요. '고지'와 '동의'라는 두 마리 토끼를 반드시 잡아야 안전하게 운영할 수 있어요. 환자에게 친절하게, 하지만 원칙적으로 설명하는 연습이 필요해요!"

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