# 다음 중 건강보험 요양급여 기준상 '선택진료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여 기준상 '선택진료'에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 의사와 환자의 계약에 따라 급여 외 추가 비용을 받는 진료이다. **✔ 정답**
2. 모든 의료기관에서 제공해야 하는 의무적인 서비스이다.
3. 비급여 항목만을 의미하는 용어이다.
4. 응급상황에서만 허용되는 특별 진료 방식이다.
5. 요양급여비용 전액을 보험자가 부담하는 진료이다.

**정답: 1**

## 해설

선택진료는 기본적인 요양급여에 더하여 의사와 환자 간 계약을 통해 제공되는 추가 서비스로, 이에 대한 추가 비용은 환자가 전액 부담한다. 급여의 일종이지만 본인부담이 추가되는 구조이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여 기준에서 규정하는 선택진료(Optional Medical Care) 제도의 핵심 원리를 묻고 있어요. 선택진료는 기본적인 공공 의료보장과 환자의 선택권을 조화시키는 중요한 제도이니, 그 법적 성격과 운영 원리를 정확히 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
선택진료는 핵심! 기본적인 요양급여(Health Insurance Benefits)를 받으면서도, 환자가 더 나은 의료서비스(예: 특정 숙련 의사의 진료, 특실 입원 등)를 '선택'했을 때, 그 추가 비용을 환자가 부담하는 제도예요. 이는 의료법과 국민건강보험법에 근거한 공식적인 제도이며, 반드시 의사와 환자 간의 명시적 계약(선택진료 계약서)이 필요해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ①번 "**의사와 환자의 계약에 따라 급여 외 추가 비용을 받는 진료이다.**"는 선택진료의 가장 정확한 정의예요. 국민건강보험법 시행규칙 제41조 및 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따르면, 선택진료는 요양기관이 건강보험 적용 진료(급여)와 함께 제공하는 진료로, 그 비용은 환자가 전액 부담하며, 반드시 서면 계약을 체결해야 해요. 즉, '급여(보험 적용)' + '계약에 의한 추가 비용(본인부담)'의 구조라는 점이 핵심이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번 "모든 의료기관에서 제공해야 하는 의무적인 서비스이다."는 잘못된 설명이에요. 선택진료는 의무가 아닌 **선택적 서비스**이며, 모든 기관이 제공할 의무도 없어요. 제공 여부는 의료기관의 재량에 달려 있어요.
③번 "비급여 항목만을 의미하는 용어이다."는 큰 오개념이에요. 선택진료는 **급여 항목에 대한 추가 서비스**를 의미해요. 예를 들어, 수술(급여)을 하는데 특정 교수님에게 받겠다고 선택하면 그게 선택진료예요. 순수 비급여(예: 성형수술, 특정 첨단 검사)는 선택진료와 별개의 개념이에요.
④번 "응급상황에서만 허용되는 특별 진료 방식이다."는 전혀 관련이 없어요. 선택진료는 평상시 진료에서도 적용 가능한 제도예요.
⑤번 "요양급여비용 전액을 보험자가 부담하는 진료이다."는 정반대예요. 선택진료의 **추가 비용은 환자 전액 부담**이 원칙이에요. 보험자는 기본 급여 부분만을 부담해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선택진료와 혼동하기 쉬운 개념으로는 비급여(Uncovered Services)와 본인일부부담금(Co-payment)이 있어요. 비급여는 건강보험 적용 자체가 안 되는 진료이고, 본인일부부담금은 급여 항목에 대해 법정 비율로 내는 돈이에요. 선택진료는 '급여 항목에 대한 추가 서비스에 대한 추가 부담금'이라는 점에서 구별돼요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 비용 부담 | 법적 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 선택진료 | 기본 요양급여에 더해, 의사-환자 계약으로 제공되는 추가 서비스 | 기본 급여: 보험 + 본인일부부담 추가 서비스: 환자 전액 | 국민건강보험법 제41조 등 |
| 비급여 | 건강보험 적용 대상이 아닌 진료 항목 | 환자 전액 | 요양급여기준 |
| 본인일부부담금 | 급여 항목에 대해 법정 비율로 부담하는 금액 | 환자 부담 (법정 비율) | 국민건강보험법 제43조 |

한눈에 비교!

| 구분 | 선택진료 | 비급여 진료 |
| --- | --- | --- |
| 보험 적용 여부 | 급여 항목에 대한 추가 서비스 | 보험 적용 없음 |
| 계약 필요성 | 필수 (서면 계약) | 의무사항 아님 (단, 사전 고지는 필요) |
| 대표 예시 | 특정 전문의 지정 진료, 특실 입원 | 미용 성형, 일부 한방치료, 특정 건강검진 |
| 청구 방식 | 급여 청구서와 별도로 선택진료비 청구 | 별도 비급여 청구서 작성 |

실무 포인트

- **필수 서류**: 선택진료 계약서는 반드시 진료 전에 환자(또는 법정대리인)와 체결해야 하며, 계약서에는 진료 내용, 추가 비용, 환자 동의 사항이 명시되어야 해요.

- **고지 의무**: 선택진료 비용은 **진료 전에 환자에게 명확히 고지**해야 해요. 사후에 통보하는 것은 불법이에요.

- **청구 처리**: 원무과에서는 건강보험 청구(심사청구)와 별도로 선택진료비를 관리·청구해야 해요. 혼동하여 보험 청구에 포함시키면 안 돼요.

암기 팁
"**선택은 계약, 추가는 나**"라고 외우세요! '선택'진료는 '계약'이 필수이고, '추가' 비용은 '나'(환자)가 전액 낸다는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
선택진료는 핵심! 매년 1~2문제 꼴로 출제되는 고정 출제 영역이에요. 주로 **정의(의사-환자 계약, 추가 비용 환자 부담)**, **필수 요건(서면 계약, 사전 고지)**, 그리고 **비급여/본인부담금과의 개념 비교** 형태로 물어봐요. 정의를 정확히 암기하는 것이 가장 중요해요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:
- **사례형**: "환자 A씨가 B병원에서 수술을 받으며 주치의 이외의 유명 교수에게 집도의를 부탁해 추가 비용을 지불했다. 이는 어떤 진료에 해당하는가?"
- **OX형**: "선택진료 비용은 건강보험공단이 부담한다. (O/X)"
- **복합 선택형**: "선택진료에 대한 설명으로 옳은 것 모두 고르시오." (서면계약 필요, 응급시 가능, 비급여 항목 등이 보기로 나옴)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 근무하는 당신에게, 입원 환자의 보호자가 찾아와 '저희 어머니 수술을 XX 교수님께 직접 받고 싶은데, 가능한가요?'라고 문의합니다. 가능하다면 어떻게 진행해야 하나요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 기본적인 수술(급여)을 받되, 특정 의사(추가 서비스)를 선택하고자 하는 요청이에요. 이는 전형적인 선택진료 신청 사례예요.
2. **법적/규정 검토**: 해당 병원의 선택진료 운영 규정과 해당 진료과, 의사의 선택진료 제공 가능 여부를 내부적으로 확인해야 해요. 모든 의사가 선택진료를 제공할 수 있는 것은 아니에요.
3. **대응 및 처리**:
- 가능 여부를 확인한 후, 환자/보호자에게 **선택진료의 의미(기본 수술은 보험 적용, 지정의 추가 비용은 본인 전액 부담)**와 **추가 비용 금액**을 명확히 사전 고지해요.
- 반드시 표준 선택진료 계약서를 작성하여 환자(또는 법정대리인)와 서명을 받아요. 계약서는 환자와 병원이 각각 보관해요.
- 이 과정을 **진료 시작 전**에 완료해야 법적 문제를 예방할 수 있어요.
4. **사후 기록/보고**: 계약서를 철저히 보관하고, 원무 시스템에 선택진료 계약 사실과 금액을 등록하여 향후 청구 시 누락되지 않도록 관리해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 가장 큰 법적 리스크는 **사후 통보** 또는 **계약 없이 추가 비용을 청구**하는 것이에요. 이는 건강보험심사평가원의 심사에서 적발되면 부당이득 환수 및 가산금 부과의 대상이 될 뿐만 아니라, 의료법 위반으로 행정처분을 받을 수 있어요.
- 환자가 선택진료를 취소하려는 경우, 이미 제공된 진료에 대해서는 비용을 청구할 수 있지만, 제공되지 않은 부분에 대해서는 환불해야 해요.

업무 프로토콜
**선택진료 계약 및 청구 프로토콜**
1. 환자 요청 접수 → 2. 해당 진료과/의사 확인 및 비용 산정 → 3. 환자 대상 사전 고지(비용, 내용) → 4. 표준 선택진료 계약서 작성 및 서명 → 5. 계약서 보관(환자부, 병원부) → 6. 원무시스템 등록(선택진료 코드 및 금액) → 7. 진료 제공 → 8. 퇴원 시 비급여 청구서를 통해 선택진료비 별도 청구

선배 행정사의 한마디
"선택진료는 환자의 선택권을 존중하면서도 병원의 합법적인 수익 창출 경로가 될 수 있어요. 하지만 그만큼 법적 요건이 까다롭답니다. '계약'과 '사전 고지' 이 두 가지만 철저히 지키면, 환자와 병원 모두 만족하는 Win-Win 관계를 만들 수 있어요. 이 부분에서 실수하면 병원에 큰 금전적·평판적 손실이 올 수 있으니, 원무과 직원이라면 꼭 익혀두세요!"

## 핵심 개념

- **선택진료** — 기본 요양급여에 더해 의사와 환자의 계약에 따라 제공되는 추가 서비스로, 추가 비용은 환자가 전액 부담함.
- **국민건강보험법** — 건강보험 제도의 근본 법률로, 보험 가입, 보험료, 요양급여, 선택진료 등에 관한 사항을 규정함.
- **요양급여** — 건강보험 가입자가 질병·부상 등으로 의료서비스를 받을 때 건강보험공단이 부담하는 급여(진찰, 검사, 약제, 처치 등).
- **비급여** — 건강보험 요양급여의 적용을 받지 못하는 진료 항목으로, 진료비 전액을 환자가 부담함.
- **본인일부부담금** — 건강보험 가입자가 요양급여를 받을 때 본인이 부담해야 하는 법정 비율의 금액.

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