# 요양급여비용 중 '본인일부부담금'을 결정하는 주요 요소가 아닌 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

요양급여비용 중 '본인일부부담금'을 결정하는 주요 요소가 아닌 것은?

## 보기

1. 의료기관의 종별 및 등급
2. 질병의 중증도 **✔ 정답**
3. 요양급여비용 총액
4. 환자의 연령
5. 진료 형태(입원/외래)

**정답: 2**

## 해설

본인일부부담금은 연령(6세 이하, 65세 이상 등), 진료 형태, 기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원 등) 및 비용 총액에 따라 차등 적용된다. 질병의 중증도는 본인부담률을 직접 결정하는 요소에 포함되지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도의 핵심인 본인일부부담금의 결정 요소를 정확히 구분하는 능력을 평가해요. 본인일부부담금은 요양급여비용 중 환자가 직접 부담하는 금액으로, 그 산정 방식은 공정성과 형평성, 의료 이용 조절 등 다양한 정책 목표를 반영하고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 본인일부부담금은 국민건강보험법 및 동법 시행령에 따라 정해진 일정률(본인부담률)을 요양급여비용 총액에 적용하여 산출해요. 이 부담률을 결정하는 요소는 법령에 명시되어 있으며, 질병 자체의 특성보다는 **환자의 사회경제적 특성과 의료 이용 환경**을 중심으로 설계되어 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ②번 '질병의 중증도'입니다. 핵심! 국민건강보험법 시행령 제41조 및 제42조 등에서 규정하는 본인부담률 차등 적용 기준을 보면, 연령(6세 이하, 65세 이상 등), 진료 형태(입원/외래/응급), 의료기관 종별 및 등급(상급종합병원(Tertiary care hospital), 종합병원, 병원, 의원, 약국 등), 그리고 요양급여비용 총액(본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 적용을 위한)이 명확히 포함되어 있어요. 반면, '질병의 중증도'는 본인부담률을 직접 결정하는 법정 요소가 아니에요. 중증 질환자에 대한 보호는 별도의 제도(중증환자 본인부담액 경감, 암·희귀질환 등 특정 질환에 대한 지원)를 통해 이루어지며, 본인부담률 체계 자체에는 반영되지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① **의료기관의 종별 및 등급**: 혼동 주의! 이는 매우 중요한 결정 요소입니다. 상급종합병원 이용 시 본인부담률이 높게 적용되어(의원 대비) 환자의 진료 장소 선택에 영향을 주는 '계층별 진료체계'의 핵심 수단이에요.
③ **요양급여비용 총액**: 총액이 중요합니다. 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)는 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분을 건강보험공단이 부담하는 제도로, 총액을 기준으로 적용 여부가 결정되기 때문에 필수 요소예요.
④ **환자의 연령**: 핵심 요소입니다. 6세 이하 어린이와 65세 이상 노인은 본인부담률이 감면되며, 이는 생애주기별 보호와 의료 접근성 보장을 위한 정책적 배려의 결과예요.
⑤ **진료 형태(입원/외래)**: 기본적인 구분 요소입니다. 일반적으로 외래 진료보다 입원 진료 시 본인부담률이 낮게 적용되는 경우가 많아, 입원 치료에 대한 경제적 부담을 완화하는 역할을 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 본인일부부담금과 함께 '본인부담상한제'를 꼭 연계해서 이해해야 해요. 또한, '건강보험 보장성 강화' 정책 하에서 본인부담률이 점진적으로 인하되는 추세이며, '의료급여' 수급자의 본인부담은 또 다른 체계로 운영된다는 점도 기억하세요.

개념 정리

| 구분 | 본인일부부담금 결정 요소 (O) | 비결정 요소/관련 제도 (X) |
| --- | --- | --- |
| 환자 요인 | 연령 (유아, 노인 감면) | 질병 중증도, 소득 수준 (직접적 부담률 결정 X)* |
| 의료기관 요인 | 종별(의원/병원/상급종합) 및 등급 | 의료기관의 위치(지역) |
| 진료 요인 | 진료 형태 (입원/외래/응급), 요양급여비용 총액 | 진단명, 사용한 약제/재료의 종류 |
| 정책적 보호 | *소득 수준은 '본인부담상한제' 적용 기준으로 간접적 영향. 중증 질환은 '중증환자 본인부담 경감', '암·희귀질환 관리법' 등 별도 지원. |  |

한눈에 비교!

| 구분 | 본인일부부담금 | 비급여(자가부담) 진료비 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 급여 항목에 대해 법정 비율로 환자가 부담 | 건강보험 급여 대상이 아닌 진료비 전액 |
| 결정 주체 | 국가(법률) | 의료기관(시장) |
| 영향 요소 | 연령, 기관 종별, 진료 형태 등 (법정) | 의료기관 정책, 재료 원가, 기술 수준 등 |
| 감면 대상 | 어린이, 노인, 중증환자(일부) 등 | 법정 감면 대상 없음 (의료기관 재량) |

실무 포인트
원무과에서는 환자 접수 시 연령과 의료기관 종별에 따라 자동으로 적용되는 본인부담률을 시스템에서 확인해야 해요. 입원 환자의 경우 퇴원 시 본인부담상한제 적용 여부를 반드시 확인하여, 연간 누적 부담액을 계산하고 초과 시 공단에 청구하는 절차를 거쳐요. 특히 상급종합병원(Tertiary care hospital) 전원 시 본인부담률이 상승할 수 있음을 사전에 고지하는 것이 중요해요.

암기 팁
"**연나이, 진기총**"으로 외우세요! **연**령, 진료**나**태(형태), 의료**기**관 종별, 요양급여비용 **총**액이 결정 요소입니다. 질병 중증도는 이 줄임말에 없죠!

국시 빈출 포인트
본인일부부담금 관련 문제는 핵심! 결정 요소를 골라내는 문제(이번 문제처럼)와, 구체적인 부담률 수치(예: 상급종합병원 외래 40%, 일반 병원 입원 20% 등)를 묻는 문제로 자주 출제됩니다. 또한, 본인부담상한제의 적용 연령 기준(만 6세 이하 차등 적용 등)도 함께 묻는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:
- 사례형: "75세 노인이 상급종합병원에서 폐렴으로 15일 입원 후 퇴원했습니다. 그의 본인일부부담금 산정에 고려되는 요소로 옳은 것 모두 고르시오."
- 계산형: "의원 외래 진료비가 10,000원일 때, 7세 아동의 본인부담금은? (의원 외래 본인부담률 30%, 6세이하 20% 적용 가정)"

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무과 직원인 여러분에게, 40대 직장인 A씨가 상급종합병원(Tertiary care hospital)에서 받은 위내시찰 검사 비용 청구서를 들고 왔어요. A씨는 "같은 검사를 병원에서 받았을 때보다 비용 부담이 훨씬 크다. 질병은 똑같은데 왜 더 내야 하죠?"라고 항의합니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 불만은 '의료기관 종별'에 따른 본인부담률 차이에서 비롯되었음을 인지합니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행령 제41조를 근거로, 상급종합병원 외래 본인부담률이 일반 병원보다 높게 설정되어 있음을 설명 준비합니다.
3. **대응 및 처리**: "A씨, 안내 말씀 드리겠습니다. 건강보험 제도는 경증은 하위 기관에서, 중증은 상급 기관에서 진료받도록 유도하는 '계층별 진료체계'를 운영하고 있어요. 이에 따라 상급종합병원을 이용하실 경우 본인부담률이 높게 적용됩니다. 다만, 더 정밀한 장비와 전문의 진료가 제공되는 점을 고려해 주시기 바랍니다."라고 차분히 설명합니다. 필요시 관련 규정이 담긴 안내문을 제공합니다.
4. **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명을 전산 시스템에 기록하여, 향후 유사 문의 시 참고할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 본인부담률은 법정 사항이므로, 직원 재량으로 변경하거나 할인해 줄 수 없어요. 오해의 소지가 있는 '질병 중증도'라는 표현 대신, '의료기관의 기능과 역할 차이'에 초점을 맞춰 설명하는 것이 갈등을 줄이는 핵심이에요.

업무 프로토콜
1. 환자 접수 시: 전산 시스템에서 생년월일 입력 → 자동 연령 계산 및 본인부담률 적용.
2. 진료 종료 시: 시스템이 진료 형태(외래/입원코드)와 기관 종별 코드를 기반으로 최종 본인부담금 계산.
3. 본인부담상한제 확인: 별도 관리 프로그램이나 수기로 연간 누적액 확인. 해당 연도 1월 1일~12월 31일 기준.
4. 고지: 청구서(또는 안내문)에 본인부담금 산출 내역(급여액, 본인부담률, 부담금)을 명시.

선배 행정사의 한마디
"본인일부부담금은 환자에게는 부담이지만, 건강보험 재정 안정과 합리적 의료 이용을 이끄는 중요한 '지렛대' 역할을 해요. 환자에게 단순히 '법이 그래요'라고 말하기보다, 제도 설계의 취지(공정한 부담, 의료 체계 효율화)를 설명할 수 있는 보건행정 전문가가 되어보세요. 그러면 환자 불만도 줄고, 여러분의 전문성도 빛나게 될 거예요!"

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