# 건강보험 요양급여 기준상 '비급여'에 해당하는 항목으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험 요양급여 기준상 '비급여'에 해당하는 항목으로 옳은 것은?

## 보기

1. 질병의 예방, 진단, 치료, 재활을 위한 필수적인 의료행위
2. 건강보험법 시행규칙 별표 1에 명시된 요양급여대상
3. 의료법상 허가된 의료기관에서 제공하는 모든 진료 행위
4. 급성기 질환에 대한 응급의료서비스
5. 단순 미용 목적의 성형수술 및 비만 치료 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

건강보험 요양급여 기준에서 비급여는 질병의 예방·진단·치료·재활에 직접적으로 필요하지 않은 서비스(예: 미용성형, 비만치료 중 일부)를 의미한다. 급여대상은 법령에 구체적으로 정해져 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법의 �심인 급여(급여)와 비급여(비급여)의 구분 기준을 묻고 있어요. 건강보험은 모든 의료서비스를 보장하는 '전액보험'이 아니라, 법으로 정해진 범위 내에서 필요한 의료를 보장하는 '사회보험'이라는 점을 먼저 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험의 급여 대상은 핵심! "질병의 예방, 진단, 치료, 재활 및 출산에 **직접적으로 필요**한 의료행위"로 정의됩니다(국민건강보험법 제41조). 하지만 '직접적 필요성'을 판단하는 구체적인 기준은 건강보험법 시행규칙 별표 1(요양급여의 대상 및 방법·절차·기준 등)에 명시되어 있어요. 따라서, 법령에 급여 대상으로 명시되지 않거나, 명시적으로 제외된 항목은 모두 '비급여'가 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ⑤번 '단순 미용 목적의 성형수술 및 비만 치료'는 비급여의 대표적 사례입니다. 핵심! 건강보험법 시행규칙 제15조(비급여 대상)에는 "단순히 미용을 목적으로 하는 성형수술"과 "비만 치료 중 건강보험심사평가원이 정하는 기준에 해당하지 않는 것"이 명시적으로 비급여로 규정되어 있어요. 즉, 질병 치료(예: 화상 후 재건 성형, 병적 비만 치료)와 무관한 순수 미용 목적의 시술은 급여에서 제외됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① '질병의 예방, 진단, 치료, 재활을 위한 필수적인 의료행위': 이는 급여 대상의 원칙적 정의 그 자체입니다. 법 제41조의 내용을 그대로 언급한 것이므로, 비급여가 아닌 급여의 핵심 기준이에요.
② '건강보험법 시행규칙 별표 1에 명시된 요양급여대상': 이는 급여 대상의 구체적 목록을 가리킵니다. 별표 1에는 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 재활치료 등 급여 대상 행위가 상세히 나열되어 있어, 비급여가 아니라 급여의 근거가 되는 항목이에요.
③ '의료법상 허가된 의료기관에서 제공하는 모든 진료 행위': 이는 건강보험과 의료법의 범위를 혼동하게 만드는 선택지입니다. 혼동 주의! 의료법상 합법적인 모든 진료가 건강보험으로 보장되는 것은 절대 아니에요. 건강보험은 별도의 급여 기준이 있으며, 합법적이지만 비급여인 서비스(미용성형, 특실료, 선별검사 등)는 매우 많아요.
④ '급성기 질환에 대한 응급의료서비스': 응급의료도 급여 대상입니다. 응급의료에 관한 법률에 따른 응급의료는 건강보험 급여 대상에 포함되며, 때로는 본인부담금도 감면되는 경우가 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 비급여는 크게 두 가지 유형으로 나눌 수 있어요. 첫째는 **법령상 원칙적 비급여**(미용성형, 건강검진, 예방접종 중 일부, 의료서비스 외 비용-식대, 특실료 등). 둘째는 **적용 제외 비급여**로, 원칙적으론 급여 대상이지만 특정 조건(미성립, 과잉진료 등)으로 인해 급여가 불가한 경우(심사 후 삭감)를 말해요.

개념 정리

| 구분 | 급여 (급여) | 비급여 (비급여) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 질병·부상의 예방·진단·치료·재활·출산에 직접 필요한 의료 | 급여 대상에서 제외된 의료서비스 및 비용 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조, 시행규칙 별표 1 | 국민건강보험법 제41조, 시행규칙 제15조 |
| 대표 예시 | 진찰, 처방, 수술, 입원료, 필수 검사 | 미용성형, 단순 비만치료, 특실료, 건강증진 검진, 일부 고가 신의료기술 |
| 비용 부담 | 건강보험공단 + 본인부담금(일정률) | 전액 환자 본인 부담 |

한눈에 비교!

| 혼동 개념 | 급여 관련성 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 혼동 주의! 건강검진 vs 진단 검사 | 국가건강검진(급여) / 일반 선별검사(비급여) | 증상 유무와 검진 프로그램 가입 여부로 구분 |
| 병적 비만 치료 vs 미용 목적 비만 치료 | 체질량지수(BMI) 35 이상 또는 동반질환 시(급여) / 미용 목적(비급여) | 의학적 필요성 여부가 관건 |
| 재건 성형 vs 미용 성형 | 선천기형, 화상, 유방절제술 후 재건(급여) / 쌍꺼풀, 코 성형(비급여) | 질병/사고 후 기능 회복 목적인지 확인 |

실무 포인트
원무과에서 청구 시 가장 중요한 것은 **'급여-비급여 구분 청구'**에요. 비급여 항목을 급여로 잘못 청구하면 심사 삭감과 가산부가세 문제가 발생합니다. 반드시 건강보험심사평가원(HIRA)의 요양급여비용 상대가치점수표와 비급여대상 안내를 참고하여 정확히 구분해야 해요. 환자에게는 **사전 동의서**를 받는 것이 필수적입니다.

암기 팁
"**미용은 비용**"이라고 외우세요! 미용 목적의 성형/비만 치료는 대표적인 비급여입니다. 급여 대상은 "질병의 **예, 진, 치, 재, 출**(예방, 진단, 치료, 재활, 출산)에 직접 필요한 것"이라고 원칙을 먼저 떠올리세요.

국시 빈출 포인트
급여/비급여 구분은 매년 필수 출제되는 핵심 영역이에요. 특히 법적 근거 조문(법 제41조, 시행규칙 제15조 및 별표1)과 함께, **구체적인 사례**(미용성형, 특실료, 건강검진, 신의료기술 등)가 어떤 범주에 속하는지 묻는 형태로 출제됩니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 건강보험 **급여 대상**에 해당하는 것은?"으로 반대로 물어볼 수 있어요. 또는 "환자가 미용 성형 수술을 받고 건강보험 청구를 요구했을 때, 보건의료정보관리사가 설명해야 할 내용으로 옳은 것은?" 같은 **사례 적용형**으로 변형 출제될 가능성이 높습니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 내원한 20대 여성 환자가 쌍꺼풀 수술(안검성형)을 받고자 합니다. 담당 의사가 수술이 필요하다고 판단하여 수술 예약을 했고, 환자는 '의사 선생님이 필요하다고 하셨으니 건강보험 적용되죠?'라고 묻습니다. 어떻게 설명하고 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 요구는 미용 목적의 안검성형입니다. 의사의 '필요' 판단은 기능적 문제(시야 장애 등)가 아닌 미용적 판단일 가능성이 높습니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원 요양급여비용 상대가치점수표를 확인하면, 안검성형은 선천성 안검하수나 외상 후 변형 등 **특정 질환 코드** 하에서만 급여 인정됩니다. 일반 미용 목적은 명확한 비급여 항목입니다.
3. **대응 및 처리**:
* 환자에게 친절하게 설명: "쌍꺼풀 수술은 미용 목적의 시술로, 국민건강보험법상 비급여 항목에 해당합니다. 따라서 전액 본인 부담이 되시며, 건강보험 청구가 불가능합니다."
* 핵심! 반드시 **비급여 사전 동의서**를 작성하게 합니다. 동의서에는 수술명, 예상 비용, 보험 미적용 사유 등을 명시하여 향후 분쟁을 방지해야 해요.
* 의무기록에도 '미용 목적의 수술'임을 명확히 기재하도록 의사에게 협조 요청합니다.
4. **사후 기록/보고**: 비급여 동의서를 환자 차트에 첨부하고, 원무 시스템에서 수술비를 비급여 항목으로 정확히 등록합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 비급여 항목을 급여로 허위 청구하면 건강보험법 제112조에 따라 **부당이득 환수**와 과태료 부과의 대상이 될 수 있어요. 더 나아가 의료기관 지정 취소 등의 중대한 행정처분을 받을 수 있으니 각별히 주의해야 합니다.

업무 프로토콜
1. 환자 진료/시술 계획 수립 시 → 의사와 급여/비급여 여부 사전 확인
2. 비급여 판단 시 → **비급여 사전 동의서** 작성 및 설명 (의무사항)
3. 시스템 등록 → 요양급여비용 청구 프로그램에서 '비급여' 코드 선택 및 금액 입력
4. 청구 시 → 비급여 항목은 건강보험청구서(EDI)에 포함하지 않음
5. 환자 안내 → 영수증에 급여액, 비급여액, 본인부담금을 명확히 구분 기재

선배 행정사의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! 건강보험 급여 기준은 단순한 규정이 아니라, 국민의 건강권과 재정의 지속가능성을 조화시키는 정책의 결과물이에요. '왜 미용성형은 비급여일까?'를 고민하다 보면, 보험의 본질과 한계, 공공성에 대한 깊은 이해에 도달하게 될 거예요. 이 원리를 이해하면 복잡한 청구 규정도 논리적으로 받아들일 수 있어요!"

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