# 다음 중 건강보험 '급여'에서 제외되는 치과 치료는?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 '급여'에서 제외되는 치과 치료는?

## 보기

1. 심미적 목적의 치아 미백 시술 **✔ 정답**
2. 치주염 치료를 위한 스케일링
3. 충치 치료를 위한 레진 수복
4. 치아 우식증으로 인한 신경 치료
5. 발치 후 지혈 및 감염 예방 처치

**정답: 1**

## 해설

심미적 목적의 치아 미백은 치료적 필요성이 인정되지 않아 건강보험 급여에서 제외된다. 나머지는 질병의 치료 또는 예방을 위한 필수적 처치에 해당할 수 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법상 요양급여의 제외 범위를 묻고 있어요. 건강보험은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산에 대하여 보험급여를 실시하는 사회보험 제도입니다. 따라서 급여 대상이 되는지 여부는 **의학적 필요성(Medical Necessity)**과 **치료적 목적**이 핵심 판단 기준이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험 급여는 기본적으로 '질병의 치료'를 목적으로 합니다. 반면, 핵심! 단순한 심미적(미용적) 목적, 건강 증진을 위한 비치료적 시술, 실험적 치료 등은 원칙적으로 급여에서 제외됩니다. 이는 보험 재정의 효율적 운영과 진정한 의료 필요가 있는 환자에게 자원을 집중하기 위한 중요한 원칙이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ①번 '심미적 목적의 치아 미백 시술'은 치아의 색상을 개선하는 미용 목적의 시술로, 구강 건강이나 기능 회복과 직접적인 관련이 없는 비치료적 시술에 해당합니다. 따라서 건강보험 급여 대상에서 제외됩니다. 이는 건강보험심사평가원(HIRA)의 수가 규정과 심사 지침에 명확히 규정되어 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번 '치주염 치료를 위한 스케일링': 치주염은 세균 감염에 의한 치아 주위 조직의 염증성 질환이에요. 이를 치료하기 위한 스케일링(치석 제거)은 질병 치료의 필수 과정으로, 건강보험 급여가 인정됩니다. (단, 예방 목적의 정기적 스케일링은 제외될 수 있어요.)
- ③번 '충치 치료를 위한 레진 수복': 충치(치아 우식증)는 명백한 질환이며, 이를 제거하고 수복하는 레진 치료는 기능 회복을 위한 치료적 시술로 급여 대상입니다.
- ④번 '치아 우식증으로 인한 신경 치료': 치아 신경(치수)까지 침범한 심한 충치의 경우, 통증 완화와 감염 방지를 위한 신경 치료(근관 치료)는 필수 치료에 해당하여 급여 대상입니다.
- ⑤번 '발치 후 지혈 및 감염 예방 처치': 수술(발치) 후 합병증을 예방하고 회복을 돕는 처치는 치료 과정의 연장선으로 간주되어 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험 급여에서 제외되는 대표적인 사례를 정리하면 다음과 같습니다.
1. **심미적 목적**: 미용 성형, 치아 미백, 시력 교정을 위한 라식/라섹 수술(단, 특정 난시나 굴절 이상 치료 목적은 제외)
2. **건강 검진 및 예방 접종**: 일반 건강검진, 특정 직업을 위한 검진, 해외여행을 위한 예방접종
3. **실험적·연구적 치료**: 아직 효능과 안전성이 공식적으로 인정되지 않은 치료법
4. **의료 사고 등 타인에 의한 손해 배상**: 교통사고 등 제3자의 배상 책임이 있는 경우(단, 선급금 지급 후 구상권 행사 가능)
5. **자해 행위**: 고의적 자해로 인한 치료

개념 정리

| 구분 | 내용 | 예시 |
| --- | --- | --- |
| 급여 대상 (의학적 필요 O) | 질병·부상의 예방, 진단, 치료, 재활, 출산 | 감기 진료, 수술, 항암 치료, 치주염 스케일링, 충치 치료 |
| 비급여 대상 (의학적 필요 X) | 심미적 목적, 단순 건강 증진, 실험적 치료, 타인 책임 사고 | 치아 미백, 미용 성형, 일반 건강검진, 연구용 신약 투여 |

한눈에 비교!

| 혼동 개념 | 급여 여부 | 판단 기준 |
| --- | --- | --- |
| 혼동 주의! 치주염 치료 스케일링 | 급여 | 질병(치주염) 치료를 위한 필수 절차 |
| 혼동 주의! 예방적 스케일링 | 비급여 (일반적) | 질병이 없거나 초기 단계로, 주로 건강 관리 목적 |
| 충치 레진 수복 | 급여 | 질병(우식증) 치료 및 기능 회복 |
| 심미적 라미네이트 | 비급여 | 치아 모양/색상 개선만을 위한 미용 목적 |

실무 포인트
원무과에서 환자에게 비급여 항목에 대한 설명과 동의를 받는 것은 매우 중요해요. **비급여 진료비 동의서**를 반드시 사전에 작성하고, 환자에게 치료 내용과 비용을 명확히 고지해야 합니다. 이를 소홀히 하면 의료법상 설명의무 위반 및 분쟁으로 이어질 수 있어요. 특히 치과에서는 미백, 임플란트(기능회복 목적 제외), 교정 치료(심미적 목적) 등 비급여 항목이 많아 세심한 주의가 필요합니다.

암기 팁
"**심(心)미(美)는 비(非)급여**"라고 외우세요! '심미적(미용적)' 목적은 대부분 비급여라는 원칙을 기억하는 데 도움이 됩니다. 또한, 건강보험의 본질이 '치료'에 있다는 점을 상기하며, "이 시술이 아픈 곳을 고치는가? (치료적)" vs "단지 더 예쁘게 만드는가? (심미적)"를 구분하는 질문을 던져보세요.

국시 빈출 포인트
건강보험 급여 제외 사유는 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 주제입니다. '심미적 목적', '건강검진', '실험적 치료', '자해/타인 책임' 이 4가지 카테고리를 반드시 암기하세요. 사례형으로 "다음 중 건강보험으로 청구할 수 있는 것은?" 형태로 변형 출제됩니다.

기출 변형 주의!
동일한 개념으로 "다음 중 의료급여에서도 적용되는 원칙은?" 또는 "건강보험 비급여 항목에 대한 환자 동의 절차로 옳은 것은?"과 같이 법적 절차를 묻는 문제로 변형될 수 있어요. 비급여 동의는 의료법 제24조의2(진료비 등의 고지)와 밀접하게 연관되어 있음을 기억하세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "치과 원무팀입니다. 30대 여성 환자 A씨가 치아 미백 시술을 희망하며 내원했습니다. A씨는 "건강보험 적용되나요?"라고 묻습니다. 또한, 진료 중 치과 의사가 충치가 하나 발견되어 레진 치료도 함께 진행하기로 했습니다. 어떻게 응대하고 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 요구사항은 두 가지입니다. ① 비급여인 미백 시술, ② 급여 가능한 충치 치료.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA)의 치과 수가 규정을 확인합니다. 치아 미백은 '구강위생 및 예방처치' 항목에도, '치과보철' 항목에도 포함되지 않는 비급여 심미 시술입니다. 반면, 우식증(충치)에 대한 레진 수복은 급여 항목입니다.
3. **대응 및 처리**:
- 먼저 환자에게 친절하게 설명합니다: "A씨, 치아 미백 시술은 건강보험이 적용되지 않는 **비급여 항목**입니다. 반면, 오늘 발견된 충치 치료는 건강보험이 적용되는 **급여 항목**이에요."
- 핵심! **비급여 진료비 동의서**를 별도로 작성합니다. 동의서에는 미백 시술의 내용, 예상 비용, 건강보험이 적용되지 않음을 명시하고 환자 서명을 받습니다.
- 전자의무기록(EMR) 시스템에서 진료 항목을 등록할 때, 미백 시술은 비급여 코드로, 레진 치료는 급여 코드로 정확히 구분하여 입력합니다.
4. **사후 기록/보고**: 완료된 동의서를 환자 차트에 보관하고, 청구 시 비급여 금액은 별도로 산정하여 환자 본인부담금으로 처리합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 가장 큰 리스크는 **사전 동의 없이 비급여 시술을 진행한 후 고지**하는 것이에요. 이는 의료법상 진료비 고지 의무 위반에 해당할 수 있으며, 심한 민원과 분쟁으로 이어집니다.
- 비급여 동의는 **진료 전**에 이루어져야 합니다. "미리 말씀드렸잖아요"라는 식의 사후 동의는 무효입니다.
- 급여와 비급여가 혼합된 치료 시, **별도 내역서**를 제공하여 환자가 명확히 이해할 수 있도록 해야 합니다.

업무 프로토콜
**비급여 항목 환자 대응 프로토콜**
1. **확인**: 의사 처방 또는 환자 요청 내용이 건강보험 급여 기준에 부합하는지 수가 코드북 또는 HIRA 가이드라인으로 확인.
2. **고지**: 비급여 판단 시, 진료 전에 항목명, 내용, 예상 비용, 보험 미적용 사유를 구두 및 서면으로 명확히 고지.
3. **동의**: 표준화된 **비급여 진료비 동의서**에 환자(또는 법정대리인) 서명을 받음. (동의서는 3년 이상 보관)
4. **등록/청구**: EMR 시스템에 비급여 코드로 정확히 등록. 월말 청구 시 건강보험공단(NHIS)에 제출하는 청구서와는 별도로 관리.
5. **환자 안내**: 치료 완료 후 최종 계산 시, 급여/비급여 구분된 영수증 발급.

선배 행정사의 한마디
"보험 급여 판단은 원무 행정의 기본 중 기본이에요. 단순히 '이건 안 돼요'라고 말하기 전에, '왜 안 되는지'에 대한 법리와 기준을 설명할 수 있어야 신뢰받는 행정사가 될 수 있어요. 치아 미백이 비급여인 이유는 건강보험이 '아픈 사람을 돕는 제도'이기 때문이라는 근본 원리를 항상 떠올리세요. 복잡한 수가 코드도 이 원칙에 입각해보면 훨씬 이해하기 쉬워질 거예요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법(National Health Insurance Act)** — 국민에게 건강보험 적용을 규정한 기본 법률. 요양급여의 대상, 제외, 본인부담금 등을 정함.
- **요양급여(Medical Benefit)** — 건강보험 가입자가 질병·부상 등에 대해 받는 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원 등의 보험 급여.
- **비급여(Non-covered Service)** — 건강보험 급여 대상에서 제외되어 전액 본인 부담이 되는 진료 항목 (예: 심미적 시술, 일반 건강검진).
- **의학적 필요성(Medical Necessity)** — 건강보험 급여 인정의 핵심 기준. 질병의 예방, 진단, 치료, 완화, 기능 회복을 위해 의학적으로 적절하고 필요한 진료.
- **비급여 진료비 동의서(Consent for Non-covered Services)** — 비급여 항목의 진료 전에 환자에게 내용과 비용을 고지하고 동의를 받는 법정 서식. 분쟁 예방을 위해 필수적.

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