# 건강보험법상 '요양급여비용'의 산정 기준에 포함되지 않는 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험법상 '요양급여비용'의 산정 기준에 포함되지 않는 것은?

## 보기

1. 물가 수준과 의료 기술의 발전 정도
2. 국민의 의료 이용 수준과 건강 상태
3. 진료에 소요된 인건비와 제조경비
4. 의료기관의 시설 규모와 위치
5. 환자 개인의 치료 결과 만족도 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

요양급여비용은 진료원가, 국민의 의료이용 수준, 물가, 기술 발전 등 객관적 요소를 고려하여 산정되며, 개별 환자의 주관적 만족도는 포함되지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여비용의 산정 기준을 정확히 이해하고 있는지 묻는 기본적인 법규 문제예요. 건강보험 재정의 근간이 되는 '수가'를 어떻게 책정할지에 대한 원칙을 다루고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! '요양급여비용'이란 건강보험공단이 의료기관에 지급하는 진료비를 의미해요. 이 비용은 매년 건강보험심사평가원에서 산정하며, 그 기준은 법에 명확히 규정되어 있어요. 객관적이고 공정한 기준에 따라 산정해야 공공의료보험 재정이 안정적으로 운영될 수 있죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ⑤번 '환자 개인의 치료 결과 만족도'입니다. 그 이유는 국민건강보험법 제46조에 요양급여비용의 산정 기준이 명시되어 있는데, 여기에는 환자의 주관적 감정이나 만족도는 포함되지 않기 때문이에요. 법조문을 살펴보면 "요양급여비용은 진료에 소요되는 인건비·제조경비 등 진료원가, 국민의 의료이용 수준과 건강상태, 물가수준, 의료기술의 발전 정도 등을 고려하여 산정한다"고 규정하고 있어요. 이는 모두 객관적으로 측정 가능한 사회경제적, 의료공급 측면의 요소들이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! '물가 수준과 의료 기술의 발전 정도'는 법 제46조에 명시된 정확한 산정 기준입니다. 물가 상승에 따라 의료 원가가 변하고, 새로운 기술이 도입되면 그에 상응하는 비용이 반영되어야 하기 때문에 포함돼요.
② '국민의 의료 이용 수준과 건강 상태' 역시 법정 기준입니다. 국민 전체의 의료 수요와 질병 부담을 고려하여 보험 재정을 설계해야 하기 때문에 중요한 요소예요.
③ '진료에 소요된 인건비와 제조경비'는 진료원가(Cost of Treatment)의 핵심 구성 요소로, 가장 기본적인 산정 근거입니다.
④ '의료기관의 시설 규모와 위치'는 법에 직접 명시된 문구는 아니지만, '진료원가'에 영향을 미치는 요인으로 간접적으로 고려될 수 있어요. 예를 들어, 대도시와 농어촌의 임대료나 인건비 차이는 원가에 반영됩니다. 따라서 산정 과정에서 고려되는 '관련 요소'로 볼 수 있지만, ⑤번의 주관적 만족도와는 근본적으로 성격이 다릅니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
요양급여비용 산정은 상대가치점수제(RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale) 방식으로 이루어집니다. 즉, 각 진료 행위에 소요되는 자원(노동 강도, 사무 비용, 전문성 위험도 등)을 점수화하여 객관적으로 책정하는 방식이에요. 환자 만족도는 이 자원 기반 계산 체계에 포함될 수 없는 주관적 지표입니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 법적 근거 |
| --- | --- | --- |
| 요양급여비용 | 건강보험공단이 의료기관에 지급하는 진료비. 보험자가 부담하는 금액. | 국민건강보험법 제2조 |
| 산정 기준 | 비용을 계산할 때 고려해야 할 객관적 요소들. | 국민건강보험법 제46조 |
| 진료원가 | 진료를 제공하는 데 직접 소요된 비용(인건비, 재료비, 관리비 등). | 산정 기준의 핵심 요소 |

한눈에 비교!

| 객관적 산정 기준 (법정) | 주관적 평가 요소 (법정 아님) |
| --- | --- |
| 진료원가 (인건비, 제조경비) | 환자 개인 만족도 |
| 국민 의료이용 수준 | 의사의 진료 태도 (친절도) |
| 물가 수준 | 병원 내부 시설의 화려함 |
| 의료기술 발전 정도 | 개별 환자의 경제적 형편 |

실무 포인트
의료기관 원무 담당자는 이 산정 기준을 이해해야 수가 협상이나 신규 수가 항목 신청 시 효과적으로 대응할 수 있어요. 예를 들어, 새로운 수술 기법에 대한 수가를 신청할 때는 '의료기술의 발전 정도'와 '진료원가(소모품, 시간 증가)'를 강조하는 자료를 준비하는 것이 핵심이죠.

암기 팁
법 제46조의 산정 기준 4가지를 외울 때는 **"원가(원), 국민(국), 물가(물), 기술(기)"**로 줄여서 **"원국물기"**라고 외우면 편리해요. 환자 만족도는 여기에 '환(만)'을 추가하려는 유혹을 뿌리치세요!

국시 빈출 포인트
요양급여비용 산정 기준은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 문제예요. 단순히 기준을 나열하는 형태뿐만 아니라, 이번 문제처럼 '포함되지 않는 것'을 고르거나, '가장 적절한 설명'을 고르는 형태로 변형 출제됩니다. 법 제46조를 정확히 암기하는 것이 필수!

기출 변형 주의!
동일한 개념을 다음과 같이 물어볼 수 있어요:
- "건강보험 요양급여비용의 산정 주체는?" → 건강보험심사평가원
- "요양급여비용 산정 시 고려사항으로 옳은 것 모두 고르기" → 객관식 복수 정답 문제
- "진료원가에 포함되는 비용은?" → 인건비, 제조경비, 감가상각비 등

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"병원 기획실에서 새로운 정형외과 수술 장비를 도입했어요. 이 장비를 이용한 수술에 대해 건강보험공단에 신규 수가를 신청해야 합니다. 어떤 근거 자료를 준비해서 심사평가원에 제출해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 신규 장비로 인해 진료 원가가 어떻게 변화했는지 분석합니다 (수술 시간 단축? 소모품 비용 증가? 인력 투입 변화?).
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 제46조의 산정 기준을 확인합니다. 우리가 준비할 자료는 '의료기술의 발전 정도'와 '진료원가' 부분을 충실히 입증해야 합니다.
3. **대응 및 처리**: 다음 자료를 체계적으로 준비합니다.
- 진료원가 분석서: 새 장비 사용 전후의 인건비, 소모품비, 장비 감가상각비 비교.
- 의학적 근거 자료: 국내외 논문, 가이드라인으로 새 기술의 우월성(회복 기간 단축, 합병증 감소 등) 입증.
- 비교 대상 수가: 유사한 기술 수준의 기존 수가 항목과의 비교 분석.
4. **사후 기록/보고**: 신청서를 제출하고, 심사평가원의 검토 의견에 대해 추가 자료로 보완하며 소통합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
절대 환자 만족도 설문조사 결과를 주요 근거로 내세우지 마세요. 이는 산정 기준이 아니며, 오히려 전문성을 떨어뜨리는 자료로 비칠 수 있어요. 객관적인 의학적 증거와 경제적 분석에 집중하세요.

업무 프로토콜
**신규/변경 수가 신청 프로세스**
1. **자체 평가**: 원가 분석 및 의학적 필요성 검토 → 2. **자료 준비**: 법정 산정 기준에 맞춰 증빙 서류 작성 → 3. **제출 접수**: 건강보험심사평가원에 공식 신청 → 4. **심사 대응**: 심사관 질의에 대한 보완 자료 제출 → 5. **결과 통보**: 수가 책정 여부 및 금액 통보 받음.

선배 행정사의 한마디
"보험 수가는 병원의 주 수입원이에요. 법으로 정해진 산정 기준을 이해하는 것은 단순히 시험을 위한 공부가 아니라, 병원의 재무 건강을 지키고 새로운 의료 서비스를 확보하는 실전 무기예요. '원국물기' 네 글자, 꼭 마음에 새기세요!"

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