# 건강보험에서 '본인일부부담금'의 결정 방식에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험에서 '본인일부부담금'의 결정 방식에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 치료에 사용된 의약품의 가격에만 비례하여 부과된다.
2. 환자의 소득 수준만을 기준으로 결정된다.
3. 의료기관 종별과 입원/외래 구분에 따라 차등 적용된다. **✔ 정답**
4. 모든 진료 항목에 대해 동일한 정률(예: 20%)이 적용된다.
5. 질병의 중증도에 따라 비율이 달라진다.

**정답: 3**

## 해설

본인일부부담금은 의료기관의 종별(병원, 의원, 약국 등)과 진료 형태(입원, 외래)에 따라 정해진 금액 또는 비율로 차등 적용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 재정 원리 중 하나인 본인일부부담금의 산정 방식을 묻고 있어요. 본인일부부담금은 의료비 중 환자가 직접 부담하는 금액으로, 국민의 의료 접근성을 보장하면서도 무분별한 의료 이용을 억제하는 중요한 장치입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
본인일부부담금은 단순히 비용을 나누는 것이 아니라, 핵심! **의료기관의 기능과 서비스 수준, 진료 형태에 따른 차등 원칙**을 따릅니다. 이는 상급 의료기관으로의 불필요한 진료 유인을 줄이고, 적정 의료 전달 체계를 유도하기 위한 정책적 도구입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 "의료기관 종별과 입원/외래 구분에 따라 차등 적용된다"는 국민건강보험법 시행령 제41조 및 건강보험심사평가원의 수가 기준에 명확히 규정된 원칙입니다.
- **의료기관 종별**: 상급종합병원(Tertiary care hospital) > 종합병원(General hospital) > 병원(Hospital) > 의원(Clinic) 순으로 본인부담률 또는 정액이 높게 설정됩니다. 이는 상급 기관의 고도의 진료 자원을 보다 신중하게 이용하도록 유도하기 위함입니다.
- **입원/외래 구분**: 일반적으로 입원 진료의 본인부담률이 외래 진료보다 낮은 편입니다. 이는 장기적이고 고비용의 치료가 필요한 입원 환자의 경제적 부담을 완화하여 필요한 치료를 받을 수 있도록 하기 위한 배려입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
①번 "치료에 사용된 의약품의 가격에만 비례하여 부과된다": 틀린 설명입니다. 본인일부부담금은 진료비 전체(진찰, 검사, 처치, 약제, 입원료 등)에 대해 적용되며, 약제비만 별도로 적용되는 것은 아닙니다. 다만, 약제에 대해서는 별도의 약제급여목록 및 급여 한도가 존재합니다.
②번 "환자의 소득 수준만을 기준으로 결정된다": 부분적으로 관련은 있지만, 결정 방식의 전부는 아닙니다. 소득 수준은 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 적용이나 의료급여 수급자 선정 등에 영향을 미치지만, 기본적인 본인부담률/액은 모든 가입자에게 동일하게 의료기관 종별·진료 형태별로 적용됩니다.
④번 "모든 진료 항목에 대해 동일한 정률(예: 20%)이 적용된다": 전혀 맞지 않습니다. 의료기관 종별, 진료 형태별로 차등 적용되며, 심지어 동일한 의원에서도 진찰, 검사, 처치 등 세부 항목마다 적용되는 본인부담 '정률'은 건강보험수가에서 정해진 비율로 계산됩니다. 단, 일부 항목(예: 상급종합병원 외래 초진)은 정액제로 적용되기도 합니다.
⑤번 "질병의 중증도에 따라 비율이 달라진다": 직접적인 결정 요소는 아닙니다. 질병의 중증도는 진단관련군(DRG) 수가제 적용이나 특정 만성질환 관리 프로그램의 본인부담 감면 등 간접적으로 영향을 줄 수는 있지만, 본인일부부담금의 기본적인 산정 구조에서 중증도가 직접 비율을 결정하는 기준은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum): 일정 기간(보통 1년) 동안 본인이 부담한 금액이 소득 수준에 따라 정해진 한도를 초과하면, 초과분은 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 본인일부부담금의 과도한 부담을 완화합니다.
- 선택진료: 의료기관이 건강보험수가 외에 별도로 요금을 받는 진료로, 이에 대한 비용은 전액 본인부담입니다. 본인일부부담금과는 구분됩니다.

개념 정리

| 구분 | 본인일부부담금 결정 요소 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 주요 요소 | 1. 의료기관 종별 (상급종합>종합>병원>의원) 2. 진료 형태 (입원 vs 외래) | 법정 기본 구조 |
| 간접/부가 요소 | 1. 본인부담상한제 (소득 수준 반영) 2. 만성질환 등 특정 질환 3. 의료급여 수급자 여부 | 부담 완화 장치 |
| 관련 안 되는 요소 | 1. 사용 약품 가격 단독 2. 질병 중증도 단독 3. 모든 항목 동일 정률 | 오답 포인트 |

한눈에 비교!

| 구분 | 본인일부부담금 | 선택진료비 |
| --- | --- | --- |
| 성격 | 건강보험 급여 비용 중 일부 | 건강보험 급여 외 비용 (전액 본인부담) |
| 결정 주체 | 국가 (법령, 수가기준) | 의료기관 (시장 원칙) |
| 목적 | 의료 접근성 보장 + 도덕적 해이 방지 | 의료 서비스의 다양성과 선택권 보장 |

실무 포인트
원무과 직원은 환자에게 진료비를 안내할 때, 본인부담금 산출 근거를 명확히 설명할 수 있어야 합니다. 예를 들어, "고객님께서는 상급종합병원 외래 재진이시므로, 건강보험 급여액의 40%를 본인부담금으로 내시게 됩니다. 만약 동일한 진료를 일반 의원에서 받으셨다면 30%만 부담하시면 됩니다."라고 안내하는 것이 좋습니다. 병원정보시스템(HIS)은 이 차등률을 자동 적용하여 청구서를 생성합니다.

암기 팁
"**의(醫)다입(入)차**"라고 외우세요! **의**료기관 종별, 진료 형태(**입**원/외래)에 따라 **차**등 적용된다는 뜻입니다.

국시 빈출 포인트
본인일부부담금은 매년 출제되는 초고빈도 주제입니다. 단순히 '차등 적용된다'는 사실을 아는 것에서 한 걸음 더 나아가, **왜 차등을 두는지(정책적 목적)**와 **어떤 기준으로 차등을 두는지(의료기관 종별, 입원/외래)**를 연결 지어 이해해야 변형 문제에도 대응할 수 있습니다. 계산 문제로 출제될 경우, 주어진 의료기관 종류와 진료 형태에 맞는 본인부담률(%)을 적용하여 금액을 계산하는 문제가 나옵니다.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "A씨가 감기 증상으로 상급종합병원 외래를 직접 방문하여 10만원 상당의 진료를 받았다. 본인일부부담금은 어떻게 결정되는가?" → 의료기관 종별(상급종합)과 진료 형태(외래)를 지적해야 함.
- **역접형**: "본인일부부담금 결정에 영향을 미치지 **않는** 것은?" → "의약품 브랜드", "의사의 경력" 등이 오답으로 제시될 수 있음.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무과 창구에 60대 환자 B씨가 내원합니다. B씨는 지난달 일반 병원에서 시행한 위내시찰 검사 비용 청구서와 이번 달 상급종합병원에서 시행한 동일한 검사 청구서를 비교하며 항의합니다. "똑같은 검사인데 왜 이 병원에서는 본인부담금이 훨씬 더 비싸냐"는 것이죠.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자의 불만은 본인일부부담금의 차등 적용 원칙을 이해하지 못해서 발생했습니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원의 '요양급여비용 본인일부부담금 기준'을 확인합니다. 위내시찰 검사는 급여 항목이지만, 적용되는 본인부담률은 의료기관 종별(병원 vs 상급종합병원)에 따라 다릅니다.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 차분하게 설명합니다. "B님, 안내 말씀드리겠습니다. 건강보험에서는 의료기관의 종류에 따라 본인부담 비율이 달라져요. 상급종합병원은 더 높은 수준의 장비와 전문 인력을 갖추고 있어 본인부담률이 일반 병원보다 조금 높게 책정됩니다. 두 병원의 청구서에 기재된 '본인부담률'란을 보시면 확실히 다르게 표시되어 있을 거예요."
4. **사후 기록/보고**: 환자의 이해를 확인하고, 필요시 관련 규정이 담긴 안내문을 제공합니다. 민원 내용과 설명 과정을 간략히 기록하여 추후 참고할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
본인부담금을 잘못 계산하거나 오류 있게 청구하면 건강보험심사평가원의 심사에서 부당청구로 판정되어 가산율 삭감 또는 환수 조치를 받을 수 있습니다. 원무 시스템의 수가 기준 DB가 최신으로 업데이트되었는지 정기적으로 점검해야 합니다.

업무 프로토콜
**본인일부부담금 환자 안내 프로토콜**
1. 청구서 접수 시: 의료기관 종별, 입원/외래 구분 확인.
2. 환자 문의 시: ① 차등 적용 원칙 설명, ② 필요시 본인부담상한제 도움말 제공.
3. 시스템 점검: 분기별 건강보험심사평가원 고시 수가 기준 반영 여부 확인.
4. 분쟁 발생 시: 관련 법령 조문(국민건강보험법 시행령 제41조 등) 준비하여 설명.

선배 행정사의 한마디
"본인일부부담금은 환자와 병원 재정 모두에게 민감한 사안이에요. 단순히 '법이 그래요'라고 말하기보다, **차등 적용의 공공보건학적 의미(적정 의료 이용 유도)**를 포함하여 설명하면 환자도 훨씬 더 이해하고 수용해요. 보건행정가는 정책의 '번역가' 역할을 해야 한다는 점, 잊지 마세요!"

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