# 다음 중 건강보험 요양급여 기준에 따라 '선택진료료'가 부과될 수 있는 경우는?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여 기준에 따라 '선택진료료'가 부과될 수 있는 경우는?

## 보기

1. 상급병실(1인실 또는 2인실)을 이용한 경우 **✔ 정답**
2. 의사의 지시 없이 환자가 원하는 고가의 검사를 시행한 경우
3. 공휴일이나 야간에 응급진료를 받은 경우
4. 본인 부담금을 초과하여 진료비를 지불한 경우
5. 건강보험이 적용되지 않는 외국인 의료기관에서 진료받은 경우

**정답: 1**

## 해설

선택진료료는 급여대상 진료에 대해서도 환자가 특별히 선택한 사항(상급병실, 지정의 등)에 대해 부과되는 비용이다. 공휴일/야간 응급은 가산수가 항목이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여의 기준 및 방법에 관한 규칙에서 정하는 선택진료료(Selective Medical Service Charge)의 적용 범위를 묻고 있어요. 선택진료료는 건강보험의 핵심 원칙인 '균등성'과 '선택권' 사이의 균형을 보여주는 중요한 제도예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 선택진료료는 기본적인 요양급여를 제공받으면서도, 환자가 특별히 더 나은 조건이나 서비스를 '선택'할 때 그 추가 비용을 환자가 부담하도록 하는 제도예요. 이는 건강보험 재정의 안정성을 유지하면서도 환자의 선택권을 존중하기 위한 장치입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ①번 '상급병실(1인실 또는 2인실)을 이용한 경우'는 선택진료료의 대표적인 사례입니다. 건강보험법 시행규칙 제41조에 따르면, 선택진료료는 1) 상급병실 이용, 2) 지정의에 의한 진료, 3) 원하는 시간에 진료 예약 등에 대해 부과할 수 있어요. 상급병실은 기본적인 다인실(보통 3인실 이상) 진료에 비해 쾌적한 환경이라는 '추가적 편익'을 제공하므로, 그 차액을 환자가 부담하는 것이 합리적이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번 '의사의 지시 없이 환자가 원하는 고가의 검사를 시행한 경우': 이는 혼동 주의! '선택진료료'가 아니라 '비급여(Uncovered Service)' 항목에 해당해요. 의학적 필요성이 인정되지 않는 검사는 건강보험 적용 자체가 되지 않으며, 이 경우 발생하는 전체 비용은 환자가 전액 부담해야 해요.
- ③번 '공휴일이나 야간에 응급진료를 받은 경우': 이는 선택진료료가 아닌 가산수가(Additional Fee) 항목입니다. 의료인이 비정상적인 시간에 진료를 제공한 데 대한 대가로, 건강보험공단이 의료기관에 추가로 지급하는 수가예요. 환자 본인부담금에는 영향을 미치지 않거나, 간접적으로 영향을 미칠 수는 있어도 선택진료료와는 성격이 다릅니다.
- ④번 '본인 부담금을 초과하여 진료비를 지불한 경우': 이는 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)와 관련된 개념이에요. 일정 금액을 초과하는 본인부담금은 건강보험공단이 환자 대신 부담해주는 제도이며, 선택진료료 부과 여부와는 직접적인 연관이 없어요.
- ⑤번 '건강보험이 적용되지 않는 외국인 의료기관에서 진료받은 경우': 이는 건강보험의 지정제도(Designation System)와 관련돼요. 국내 건강보험은 국내에 지정된 의료기관에서의 진료에만 적용됩니다. 해외 진료는 별도의 해외진료비 지급 규정에 따르며, 선택진료료 개념과는 무관해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 선택진료료, 가산수가, 비급여, 본인부담상한제는 모두 건강보험 재정과 환자 부담 구조를 이해하는 데 필수적인 개념들이에요. 이들을 구분하는 핵심은 **"누가(환자/공단) 어떤 이유로(선택/의학적 필요/시간 외 근무) 추가 비용을 부담하는가"**입니다.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 부과 근거/대상 | 비용 부담 주체 |
| --- | --- | --- | --- |
| 선택진료료 | 기본 급여 내에서 환자가 특별한 서비스(병실, 의사, 시간)를 선택할 때 부과 | 상급병실, 지정의, 예약진료 | 환자 |
| 가산수가 | 의료인이 특수한 상황(야간, 공휴일, 심층진료 등)에서 진료할 때 부과 | 시간 외 진료, 전문상담 등 | 건강보험공단 → 의료기관 |
| 비급여 | 건강보험 급여 대상에서 제외된 진료 항목 | 의학적 필요성 미인정 검사, 미용 목적 수술 등 | 환자 (전액) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 선택진료료 | 가산수가 |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 환자의 선택권 보장 및 추가 편익 제공 | 의료인의 특수 근로 조건에 대한 적정 보상 |
| 법적 근거 | 건강보험법 제41조, 시행규칙 제41조 | 요양급여비용 산정기준 (보건복지부 고시) |
| 부과 주체 | 의료기관이 환자에게 청구 | 의료기관이 건강보험공단에 청구 |
| 환자 영향 | 본인부담금이 증가 | 본인부담금에 직접 영향 없음 (수가 총액 증가 시 간접 영향 가능) |
| 대표 사례 | 1인실 병실비 차액 | 야간응급진료 가산 |

실무 포인트
원무과에서는 선택진료료를 청구할 때 반드시 **사전 동의**를 받아야 해요. 입원 시 '선택진료료 동의서'를 작성하게 하며, 동의 없이 부과하면 분쟁의 소지가 큽니다. 또한, 청구 시 건강보험심사평가원의 표준 코드를 사용하여 '선택진료료' 항목으로 별도 청구해야 정산이 원활해요.

암기 팁
"**선택**은 **나**가 한다, **나

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 입원 예정인 김환자(가명)씨가 가족과 함께 와서 '조용한 곳에서 쉬고 싶다'며 1인실을 희망합니다. 현재 1인실은 가용 상태입니다. 보건행정사로서 어떻게 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 요구가 '상급병실 이용'이라는 선택진료료 적용 대상임을 인지합니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험법 및 병원 내부 규정에 따라 선택진료료 부과 금액(1인실과 기본 병실의 차액)과 절차를 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자와 보호자에게 **선택진료료 동의서**를 제시하고, 상세히 설명합니다. (차액 금액, 건강보험 적용 후 본인부담금 예상액 등)
- 동의서에 서명을 받은 후, 병원정보시스템(HIS)에서 해당 입원 계획을 '선택진료료 적용' 상태로 변경합니다.
- 입원 접수 시, 선택진료료 항목이 자동으로 청구되도록 시스템 코드를 설정합니다.
4. **사후 기록/보고**: 서명된 동의서를 의무기록에 첨부하고, 원무과 내부 로그에 해당 사항을 기록하여 향후 청구 및 정산 시 참조할 수 있도록 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 사전 동의 없이 선택진료료를 부과하면 500만원 이하의 과태료 부과 대상이 될 수 있어요(의료법 제66조).
- 동의서에는 반드시 **금액, 청구 사유, 동의 여부**가 명시되어야 합니다.
- 환자가 선택진료료를 내지 못할 경우, 기본 병실로 배정해야 하며, 강제로 부과해서는 안 됩니다.

업무 프로토콜
**선택진료료(상급병실) 처리 절차**:
1. 환자/보호자 요청 접수 → 2. 병실 가용 여부 및 차액 확인 → 3. 선택진료료 동의서 설명 및 서명 받기 → 4. HIS 시스템에 선택진료료 코드 입력 → 5. 입원 접수 및 병실 배정 → 6. 동의서 의무기록 부착 → 7. 퇴원 시 선택진료료 별도 청구 및 수납

선배 행정사의 한마디
"선택진료료는 환자 서비스와 병원 수익을 연결하는 중요한 창구예요. 하지만 법적 리스크도 따르므로, '설명과 동의'라는 기본 절차를 철저히 지키는 게 전문 행정사의 자세입니다. 환자에게 명확히 설명해 이해시킨 후 진행하면, 불필요한 분쟁을 미리 예방할 수 있어요!"

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