# 건강보험 요양급여 기준상 '비급여'로 규정된 항목이 아닌 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험 요양급여 기준상 '비급여'로 규정된 항목이 아닌 것은?

## 보기

1. 의료법상 의료행위로 인정되지 않는 행위
2. 건강보험법 시행규칙 별표 1에 명시된 특정 진료재료
3. 진료에 직접 필요하지 않은 편의 제공 비용
4. 미성숙아 집중치료실(NICU)의 입원료 중 일부
5. 상병의 진단 및 치료를 위한 필수 검사 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

진단 및 치료를 위한 필수 검사는 일반적으로 급여 대상이다. 나머지 항목들은 요양급여기준에서 비급여로 명시되거나 원칙적으로 적용되는 사항들이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여의 적용기준에서 가장 중요한 구분인 '급여'와 '비급여'의 범위를 묻고 있어요. 건강보험 재정의 효율성과 환자의 본인부담을 관리하기 위해 어떤 항목이 보험으로 지급되고, 어떤 항목이 지급되지 않는지를 명확히 이해하는 것은 보건행정의 기본 중 기본이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
'비급여'란, 국민건강보험법 제41조 및 동법 시행규칙 별표 1(요양급여의 기준)에 따라 건강보험 재정으로 부담하지 않는 진료 항목을 말해요. 반대로 '급여'는 법령상 급여 대상으로 인정되어 보험재정에서 일정 부분을 부담하는 항목이죠. 비급여 항목은 크게 (1)법적으로 의료행위가 아닌 것, (2)진료의 직접적 필요성이 낮은 편의성 항목, (3)일부 고가의 특수 재료나 시설 사용료, (4)법령에서 명시적으로 제외한 항목 등으로 구분할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 핵심! ⑤번 '상병의 진단 및 치료를 위한 필수 검사'입니다. 이는 건강보험 요양급여의 근본 목적에 부합하는 전형적인 급여 대상 항목이에요. 국민건강보험법 제41조는 요양급여의 내용으로 '진찰·검사·처치·수술·재활·입원·간호·약제·치료재료의 지급' 등을 열거하고 있어요. 환자의 질병을 진단하고 치료하기 위해 의학적으로 필수적인 검사(예: 혈액검사, 방사선검사, 조직검사 등)는 이 조항에 명시된 '검사'에 해당하여 원칙적으로 급여 대상이 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! '의료법상 의료행위로 인정되지 않는 행위'는 비급여의 대표적인 사례예요. 건강보험은 '의료행위'에 대해서만 급여를 적용합니다. 예를 들어, 단순 미용 목적의 성형수술, 한의사의 척추교정(도수) 중 일부, 법적으로 인정되지 않는 대체의료 등은 의료법상 의료행위가 아니므로 당연히 비급여입니다.
② '건강보험법 시행규칙 별표 1에 명시된 특정 진료재료'는 비급여예요. 별표 1에는 '요양급여의 기준'이 상세히 나열되어 있는데, 그 중 '비급여' 항목에 특정 고가의 인공관절, 특수 스텐트, 일부 치과용 임플란트 등이 명시되어 있어요. 이들은 일반적으로 본인전액부담이 원칙입니다.
③ '진료에 직접 필요하지 않은 편의 제공 비용'은 비급여의 원칙적 기준이에요. 예를 들어, 입원 시 1인실이나 2인실 선택에 따른 차액, TV 시청료, 전화 사용료, 면회객을 위한 추가 침대 등은 치료와 직접적인 관련이 없는 편의시설 비용으로 본인부담입니다.
④ '미성숙아 집중치료실(NICU)의 입원료 중 일부'도 비급여에 해당할 수 있어요. NICU 입원료는 기본 입원료(급여)와 고도의 전문적 간호 및 장비 사용에 대한 '특별관리료'로 구성되는 경우가 많습니다. 이 '특별관리료'는 별표 1에서 비급여로 규정되거나, 일정 금액 이상은 본인부담이 될 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급여 여부를 판단할 때는 '의학적 필요성(Medical Necessity)'이 핵심 기준이에요. 또한, 급여 항목이라도 본인일부부담금이 발생하며, 일정 금액을 초과하면 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)가 적용됩니다. 반면, 비급여는 전액 본인부담이며 본인부담상한액 계산에도 포함되지 않아요.

개념 정리

| 구분 | 급여 (보험 적용) | 비급여 (본인 전액 부담) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 법령상 보험재정 부담 대상 진료 | 보험재정 부담 대상이 아닌 진료 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 | 동법 시행규칙 별표 1 등 |
| 주요 항목 | 진찰, 필수 검사, 치료적 수술, 기본 입원료, 급여약제 | 비의료행위, 편의제공비, 고가 특수재료, 미용성형, 건강검진 |
| 본인부담 | 일부부담금 (진료비의 일정률) | 전액 부담 |
| 본인부담상한제 포함 | 포함 | 미포함 |

한눈에 비교!

| 혼동 개념 | 급여 여부 | 구분 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 건강검진 vs 진단적 검사 | 비급여 vs 급여 | 증상이 없는 일반인의 예방 목적 vs 특정 상병을 의심하는 진단 목적 |
| 기본입원료(일반병실) vs 특실 차액 | 급여 vs 비급여 | 치료에 필요한 최소한의 입원 환경 vs 선택적 편의 제공 |
| 치료적 수술 vs 미용성형수술 | 급여 vs 비급여 | 질병 치료 또는 기능 회복 목적 vs 외모 개선 목적 |

실무 포인트
원무과에서 청구서를 작성할 때는 반드시 급여 항목과 비급여 항목을 구분하여 기재해야 해요. 핵심! 환자에게 비급여 항목에 대한 사전 동의(비급여 동의서)를 받는 것이 법적 의무이며, 이를 이행하지 않으면 관련 비용을 환자에게 청구할 수 없어요. 또한, 건강보험심사평가원(HIRA) 심사 시 비급여 항목이 급여로 잘못 청구되면 부당청구금으로 판정되어 환불 및 제재를 받을 수 있으니 각별히 주의해야 합니다.

암기 팁
비급여는 "법(法) 밖, 편(便)의, 고(高)가, 미(美)용"으로 외우세요!

- **법 밖**: 의료법상 의료행위가 아닌 것.

- **편의**: 진료 직접 필요 없는 편의 제공 비용.

- **고가**: 별표 1에 명시된 고가 특수 재료.

- **미용**: 미용 목적의 성형 등.

국시 빈출 포인트
비급여 항목을 묻는 문제는 매년 빠지지 않고 출제됩니다. 보기로 나오는 항목들이 실제 임상에서 흔히 마주치는 사례(예: 특실 차액, 인공수정체 종류별 차액, MRI 촬영 시 특수 코일 사용료 등)로 구성되므로, 추상적인 법조문보다는 실제 병원에서 어떤 항목이 본인부담인지를 연결 지어 공부하는 것이 효과적이에요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 건강보험에서 **급여** 대상인 것은?"으로 반대로 물어볼 수 있어요. 또는 사례형으로 "교통사고로 내원한 환자에게 시행한 X-RAY 검사 비용의 급여 여부"를 묻는 문제도 출제될 수 있으니, '의학적 필요성'과 '사고 책임 주체(타인 가해 사고는 자동차보험 등 제3자 책임)'까지 고려해야 하는 복합적인 사고 처리를 연습해보세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 입원 환자 A씨의 가족이 찾아와 문의합니다. '의사 선생님이 아버지 상태가 좋지 않아 집중치료실(ICU)로 옮겨야 한다고 하는데, ICU 입원료가 하루 100만 원 넘는다고 하더라. 건강보험은 얼마나 적용되나요?' 보건행정사로서 어떻게 설명해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 중증으로 ICU 입원이 필요한 상황입니다. ICU 비용은 일반 병실 비용보다 훨씬 높아요.
2. **법적/규정 검토**: ICU 비용은 '특수병실료' 또는 '중환자실 관리료'로 분류됩니다. 건강보험법 시행규칙 별표 1에 따라, 중환자실 입원의 경우 핵심! '기본 입원료' 부분만 급여 대상이며, 중환자실 운영에 따른 '가산료' 또는 '특별관리료' 부분은 대부분 비급여로 본인전액부담이에요. 구체적인 금액과 비율은 요양기관별로 상이할 수 있습니다.
3. **대응 및 처리**: "A씨 가족님, ICU 입원이 필요하시다니 걱정이 많으시겠어요. 건강보험은 ICU 입원 시 기본적인 입원료에 대해서는 적용됩니다만, 중증 환자를 집중적으로 간호하고 모니터링하는 데 드는 추가적인 '중환자 관리료'는 비급여 항목으로 본인부담이 발생합니다. 정확한 금액은 입원 후 청구서를 통해 확인되시겠지만, 사전에 비용에 대해 안내해 드리는 것이 원칙입니다. 비급여 동의서 작성이 필요할 수 있어요." 라고 정확히 설명해야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 환자 또는 보호자에게 제공한 비급여 안내 내용과 동의 여부를 전자의무기록(EMR) 시스템이나 원무 시스템에 반드시 기록으로 남겨야 합니다. 이는 향후 분쟁 방지와 법적 요건 충족을 위해 필수적이에요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의료법 제46조의2(비급여 진료비용에 대한 정보 제공)에 따라, 의료기관은 비급여 항목에 대해 환자에게 사전에 서면 등으로 비용을 고지하고 동의를 받아야 합니다. 이를 위반할 경우 500만 원 이하의 과태료 부과 대상이 될 수 있어요. 또한, 비급여 항목을 급여로 속여 청구하는 것은 건강보험법 위반(부당청구)에 해당하여 엄중한 행정 및 형사 제재를 받을 수 있으니 절대 금지해야 해요.

업무 프로토콜
**비급여 항목 환자 안내 및 동의 절차**

1. **대상 식별**: 진료 계획 수립 시 의사/간호사와 협의하여 비급여 항목(특수재료, 특실, 고가검사 등) 확인.

2. **사전 고지**: 환자/보호자에게 '비급여 진료비용 안내장'을 제공, 항목별 예상 금액과 급여 적용 한계 설명.

3. **서면 동의**: 환자/보호자가 내용을 이해한 후 '비급여 항목 동의서'에 서명(또는 날인) 받기.

4. **시스템 등록**: 동의서를 스캔하여 EMR에 첨부하거나, 원무시스템에 동의 여부 등록.

5. **청구 반영**: 실제 청구 시 해당 비급여 항목을 별도로 구분하여 청구서(영수증)에 명시.

선배 행정사의 한마디
"비급여는 환자와 병원 사이에서 가장 민감한 금전적 문제가 될 수 있어요. '몰랐다', '동의하지 않았다'는 말 한마디가 큰 분쟁으로 이어질 수 있죠. 법규를 알고 정확하게 안내하는 것이 환자 신뢰를 쌓고 병원의 법적 리스크를 막는 첫걸음이에요. 급여/비급여 구분은 복잡해 보이지만, 결국 '의학적으로 정말 필요한가?'라는 질문으로 돌아가 생각해보면 답이 보일 때가 많아요."

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