# 건강보험에서 '본인부담상한제' 적용을 받는 자가 아닌 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험에서 '본인부담상한제' 적용을 받는 자가 아닌 것은?

## 보기

1. 희귀질환 판정을 받은 피보험자
2. 장애등급 1급 판정을 받은 피보험자
3. 65세 미만의 일반 피보험자
4. 의료급여 2종 수급권자 **✔ 정답**
5. 중증질환을 가진 6세 미만 아동

**정답: 4**

## 해설

의료급여 수급권자(1종, 2종 모두)는 본인부담금 자체가 면제되거나 매우 낮은 정액으로 부과되므로, 건강보험의 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다. 나머지는 해당 제도의 적용을 받을 수 있는 대표적 대상자이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험의 핵심 제도 중 하나인 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)의 적용 대상자를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 본인부담상한제는 의료비 과부담으로 인한 '의료 빈곤'을 방지하기 위한 사회안전망 성격의 제도로, 누구나 적용받는 것이 아니라 특정 기준과 대상자를 두고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
본인부담상한제는 한 해 동안 건강보험 급여 비용 중 본인이 부담해야 하는 금액(본인부담금)이 일정 한도를 초과하면, 초과분을 건강보험공단이 부담해주는 제도예요. 하지만, 모든 사람에게 동일한 한도가 적용되는 것은 아니며, 소득 수준, 연령, 질환의 중증도 등에 따라 다른 상한액이 적용돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 '의료급여 2종 수급권자'입니다. 핵심! 의료급여 수급권자(1종, 2종 모두)는 건강보험 가입자가 아닌 별도의 공공부조 제도인 의료급여(Medical Aid)의 수혜자예요. 이들은 본인부담금이 원칙적으로 면제(1종)되거나 매우 낮은 정액(2종)으로 부과되기 때문에, 건강보험의 본인부담상한제 적용 대상에서 제외됩니다. 건강보험의 혜택과 의료급여의 혜택은 서로 다른 법적 체계(국민건강보험법 vs 의료급여법) 아래 운영되므로 혼동하지 않아야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 희귀질환 판정을 받은 피보험자: 희귀질환법에 따라 지정된 희귀질환자는 본인부담률이 일반보다 낮고(5~10%), 별도의 본인부담상한액이 적용되는 대표적인 대상자입니다.
② 장애등급 1급 판정을 받은 피보험자: 중증장애인(1~3급)은 본인부담률이 감면(일반의 1/2)되며, 본인부담상한제도 적용 대상입니다.
③ 65세 미만의 일반 피보험자: 일반 피보험자도 소득분위에 따라 본인부담상한액이 정해져 있어 적용 대상입니다. 다만, 상한액이 고령자나 중증환자보다 높은 것이 특징이에요.
⑤ 중증질환을 가진 6세 미만 아동: 6세 미만 아동은 본인부담률이 면제되지만, 이는 '본인부담률' 이야기입니다. 중증질환을 가진 경우에는 별도의 본인부담상한제 적용 대상이 될 수 있어요. (예: 암, 심장질환 등 중증난치성질환자)

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인부담상한액은 크게 일반상한액과 감면상한액으로 나뉘어요. 고령자(65세 이상), 중증장애인, 희귀질환자 등은 일반인보다 낮은 감면상한액이 적용됩니다. 또한, 상한액 계산 시 '요양급여비용' 총액에서 '본인일부부담금'을 뺀 나머지(건강보험공단 부담분)는 포함되지 않는다는 점도 중요해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무과 창구에 A씨(35세, 일반 피보험자)가 찾아와 "올해 암 치료로 병원비를 너무 많이 냈는데, 본인부담상한제라는 것을 들었습니다. 저도 혜택을 받을 수 있나요?"라고 문의합니다. 반면, 옆 창구에는 의료급여 2종 카드를 제시한 B 할머니가 "저도 병원비가 많이 나왔는데 상한제 적용 받으려면 어떻게 해야 하나요?"라고 물어봅니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **대상자 확인이 첫걸음**: 먼저 환자의 보험 자격을 정확히 확인해야 해요. 건강보험증을 보유한 A씨는 건강보험 본인부담상한제 적용 가능 대상자입니다. 반면, 의료급여 카드를 가진 B 할머니는 적용 대상이 아님을 바로 인지해야 합니다.
2. **A씨에게 할 일**: A씨에게는 "네, 가능합니다. 건강보험공단에 '본인부담상한초과액 신청'을 하시면 됩니다. 저희 병원에서 발급해 드리는 '진료비 내역서(세부산정내역서)'가 필요하니, 먼저 그 서류를 발급받으시고 공단에 신청하세요."라고 안내합니다.
3. **B 할머니에게 할 일**: B 할머니에게는 "할머니, 죄송합니다. 본인부담상한제는 건강보험 가입자분들을 위한 제도라서, 의료급여를 받고 계신 할머니께는 적용되지 않아요. 대신 의료급여 자체적으로 본인부담금이 매우 낮게 책정되어 있으니 걱정하지 않으셔도 됩니다."라고 친절히 설명해야 합니다. 핵심! 여기서 "의료급여에도 비슷한 제도가 있습니다"라고 오해의 소지가 있는 말을 하면 안 됩니다. 법적 체계가 다르다는 점을 명확히 전달하는 게 중요해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
본인부담상한제 신청은 환자 본인이 건강보험공단에 직접 하는 것이 원칙입니다. 병원 행정사는 관련 서류 발급과 정확한 정보 제공에만 책임을 지며, 대리 신청 등 불필요한 업무 관여로 인한 분쟁을 피해야 합니다. 또한, 의료급여 수급권자에게 건강보험 제도를 잘못 안내할 경우 불필요한 민원이 발생할 수 있으니 주의하세요.

업무 프로토콜

| 대상자 유형 | 본인부담상한제 적용 | 필요 서류(병원 발급) | 신청처 |
| --- | --- | --- | --- |
| 건강보험 가입자 (일반, 감면대상 포함) | 적용 | 진료비 세부산정내역서 | 국민건강보험공단 |
| 의료급여 수급권자 (1종/2종) | 미적용 | - | - |

선배 행정사의 한마디
"보험 자격 확인은 원무 업무의 시작이자 끝이에요. 건강보험과 의료급여를 혼동하는 환자분들이 많으니, 침착하게 카드를 확인하고 어떤 법 체계 아래 있는지 머릿속에서 정리한 후 안내하세요. 이 작은 차이가 환자에게 정확한 정보를 전달하고 병원의 신뢰도를 높이는 첫걸음이랍니다!"

## 핵심 개념

- **본인부담상한제 (Out-of-pocket Maximum)** — 한 해 동안 건강보험 급여 비용 중 본인이 부담해야 하는 금액이 정해진 한도를 초과하면, 초과분을 건강보험공단이 부담해주는 제도. 의료비 과부담 방지를 위한 사회안전망.
- **의료급여 (Medical Aid)** — 국민기초생활보장법에 따른 생계·의료·주거·교육급여 수급자 등에게 국가와 지자체가 의료서비스를 제공하는 공공부조 제도. 건강보험과는 별개의 법적 체계로 운영됨.
- **본인부담금 (Patient Copayment)** — 진료를 받은 환자가 건강보험 급여 비용 중 일정 비율 또는 금액을 직접 부담하는 금액. 본인부담상한제의 계산 기준이 됨.
- **감면상한액 (Reduced Maximum Limit)** — 고령자(65세 이상), 중증장애인, 희귀질환자 등 특정 대상자에게 적용되는, 일반인보다 낮은 본인부담상한액.
- **진료비 세부산정내역서** — 본인부담상한초과액 신청 시 필요한 서류로, 병원에서 발급하며 해당 연도의 진료 내역과 비용을 상세히 기록한 문서.

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