# 건강보험법상 '요양급여비용'의 결정 방식에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험법상 '요양급여비용'의 결정 방식에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 시장·군수·구청장이 지역별 특성을 반영하여 차등적으로 결정한다.
2. 건강보험심사평가원이 의약품별, 행위별로 단가를 일괄적으로 고시한다.
3. 의료기관과 건강보험공단 간의 개별 협상을 통해 매년 결정된다.
4. 보건복지부장관이 중앙사회보장위원회의 심의를 거쳐 요양급여비용을 정한다. **✔ 정답**
5. 각 의료기관이 자율적으로 진료비 단가를 책정하여 공시한다.

**정답: 4**

## 해설

국민건강보험법 제46조에 따라 요양급여비용은 보건복지부장관이 중앙사회보장위원회의 심의를 거쳐 정한다. 이는 상대적 가치점수(RV)와 점수당 금액(Conversion Factor) 체계를 기반으로 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법의 핵심인 요양급여비용 결정 체계의 법적 주체와 절차를 묻고 있어요. 건강보험 재정의 근간이 되는 수가(수가)를 누가, 어떻게 정하는지 이해하는 것은 보험 행정의 첫걸음이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 요양급여비용은 의료 서비스에 대한 건강보험의 공식 지불 금액을 의미해요. 이는 단순히 의료기관이 정하는 진료비가 아니라, 국가 보험 재정에서 지급하는 표준화된 금액 체계예요. 결정 과정은 엄격한 법적 절차를 따르며, 시장 원리나 개별 협상에 맡기지 않아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ④번입니다. 국민건강보험법 제46조에 명시되어 있듯이, 요양급여비용은 보건복지부장관이 중앙사회보장위원회의 심의를 거쳐 정해요. 이 위원회는 노동계, 사용자계, 공익계, 정부 등 다양한 이해관계자가 참여하는 합의제 기구로, 수가 조정과 같은 중요한 정책을 심의·의결하는 역할을 해요. 이 법적 구조는 수가 결정이 정치·행정적 독단이 아니라 사회적 합의와 전문성 검토를 거치도록 설계된 것이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① 혼동 주의! 시장·군수·구청장은 지역보건사업이나 일부 보조금 사업의 집행 주체일 뿐, 전국적으로 통일된 건강보험 수가를 지역별로 차등 결정할 권한이 없어요. 건강보험은 전국민을 대상으로 한 단일 보험체계예요.

② 건강보험심사평가원(HIRA)은 보건복지부장관이 정한 요양급여비용 기준(상대가치점수(RVS), 점수당 금액)에 따라 심사·평가를 수행하는 집행 기관이지, 수가를 직접 "고시"하는 주체가 아니에요. 수가표를 관리하고 공표하는 역할은 해요.

③ 건강보험은 공적 보험으로서, 의료기관과 건강보험공단(NHIS) 간의 개별 협상을 통한 수가 결정은 원칙적으로 불가능해요. 이는 행위별수가제(Fee-for-service) 하에서도 표준화된 수가표가 적용되기 때문이에요. (단, 일부 포괄수가제(DRG)나 특례에 한정된 협의는 있을 수 있음)

⑤ 각 의료기관이 자율적으로 단가를 책정하는 것은 민간 의료보험이나 자비 진료의 영역이에요. 건강보험은 공적 급여이므로, 의료기관은 정해진 수가표 내에서만 청구할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 요양급여비용은 크게 상대가치점수(Relative Value Score, RVS)와 점수당 금액(Conversion Factor, CF)의 곱으로 산정돼요. 보건복지부장관은 매년 점수당 금액을 조정하며, 이때 의료의 질, 보험 재정, 경제 상황 등을 종합적으로 고려해요.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 주체/절차 |
| --- | --- | --- |
| 요양급여비용 | 건강보험이 부담하는 의료 서비스에 대한 표준 지불 금액 | 보건복지부장관이 중앙사회보장위원회 심의 후 결정 |
| 중앙사회보장위원회 | 건강보험, 연금 등 사회보장 제도에 관한 주요 사항을 심의·의결하는 국가 위원회 | 노동계, 사용자계, 공익계, 정부 대표 등으로 구성 |
| 상대가치점수(RVS) | 각 의료 행위의 상대적 난이도, 시간, 비용 등을 반영한 점수 | 한국의료수가산정연구원 등 전문 기관의 연구를 통해 산정·조정 |

한눈에 비교!

| 구분 | 요양급여비용 결정 | 요양급여비용 심사·평가 |
| --- | --- | --- |
| 주체 | 보건복지부장관 (중앙사회보장위원회 심의) | 건강보험심사평가원(HIRA) |
| 성격 | 정책 결정, 입법 행위에 가까움 | 행정 집행, 사후 관리 |
| 주요 업무 | 점수당 금액(CF) 조정, 수가표 제·개정 승인 | 의료기관 청구 내역 심사, 적정성 평가, 부당 청구 시정 |

실무 포인트
원무과 직원은 매년 새로 발표되는 요양급여비용 기준표(수가표)를 반드시 확인해야 해요. 특히 신설·변경된 수가 코드와 점수, 적용 기준(나이, 질환, 시설 기준 등)을 꼼꼼히 점검하지 않으면 청구 오류나 수익 손실로 이어질 수 있어요. 건강보험심사평가원(HIRA) 홈페이지에서 최신 고시를 다운받아 관리하는 것이 필수예요.

암기 팁
"**부**장관이 **중앙**에 물어보고 정한다" → **부**건복지**부**장관이 **중앙**사회보장위원회 심의를 거쳐 요양급여비용을 정한다.

국시 빈출 포인트
요양급여비용 결정 주체는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 문제예요. "중앙사회보장위원회"라는 특정 기구명을 정확히 외워두세요. "국민건강보험공단이 결정한다", "의료기관 협회가 결정한다" 등은 함정 선택지로 자주 등장해요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "중앙사회보장위원회의 구성원은?" (노동계, 사용자계, 공익계, 정부), "상대가치점수(RVS)를 연구하는 기관은?" (한국의료수가산정연구원) 등으로 연결 출제되기도 해요. 하나의 개념에서 파생된 관련 지식들을 함께 묶어 공부하세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "병원 원무팀에 새로 입사한 A씨는 선배로부터 '내년 수가표가 나왔으니, 우리 병원에서 주로 시행하는 관절경 수술 코드와 신경차단술 코드의 변동 사항을 체크해서 각 진료과에 공지해 달라'는 지시를 받았어요. A씨는 건강보험심사평가원(HIRA) 홈페이지에 들어갔지만, '요양급여비용 기준 고시' 문서가 너무 방대하고 어디서부터 봐야 할지 막막해했어요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 수가표는 매년 보건복지부장관이 고시하며, HIRA 홈페이지의 '고시/공고' 게시판에서 PDF 파일로 제공돼요.
2. **법적/규정 검토**: 수가표는 크게 '행위별' 섹션과 '약제/재료별' 섹션으로 나뉘어요. A씨는 먼저 '행위별' 섹션에서 해당 수술의 수가 코드(예: M6631, M6642)를 찾아야 해요.
3. **대응 및 처리**: 코드를 찾은 후, 상대가치점수(RVS)의 증감 여부, 적용 기준 변경(예: 연령 제한 추가, 동반 시행 제한 등)을 꼼꼼히 확인해요. 변동 사항을 요약하여 해당 진료과장과 원무팀장에게 보고하고, 병원 내 전산 시스템(EMR)의 수가 데이터베이스를 업데이트해야 해요.
4. **사후 기록/보고**: 수가표 변동에 따른 예상 수익 영향 분석을 간단히 보고서로 작성해 두면, 병원 경영 계획 수립에 도움이 돼요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 오래된 수가표를 사용하여 청구하면 부당청구로 판정되어 환수 및 가산금 부과 대상이 될 수 있어요. 반대로, 신설 수가를 모르고 적용하지 않으면 병원의 합법적 수익을 놓치는 결과를 초래하니, 지속적인 정보 업데이트가 필수예요.

업무 프로토콜
**매년 1월 수가표 업데이트 프로토콜**
1. HIRA 홈페이지 접속 → '공고/고시' 메뉴 확인.
2. "요양급여비용 기준(행위별)" 관련 최신 고시문 다운로드.
3. 병원 주요 수가 코드 리스트와 대조하여 변동 사항 추출.
4. 변동 내역을 진료과별로 분류하여 공지문 발송.
5. 병원 정보시스템(원무, EMR) 관리자와 협업하여 데이터베이스 반영.
6. 변경 사항 및 적용일자를 기록 보관.

선배 행정사의 한마디
"수가는 병원의 생명선이에요. 단순히 숫자 외우기가 아니라, '왜 이 수술의 점수가 더 높게 책정되었을까?'를 생각해보세요. 그 안에는 의료진의 숙련도, 장비 비용, 시간 등 보이지 않는 가치가 반영되어 있어요. 수가 체계를 이해하면 의료 서비스의 경제적 가치를 읽는 눈이 생기고, 병원 경영의 큰 그림을 보는 데 도움이 될 거예요!"

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