# 건강보험에서 '선택진료료제도'에 대한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

건강보험에서 '선택진료료제도'에 대한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 의약품의 종류를 환자가 선택할 수 있도록 하는 약제비 차액제도이다.
2. 특정 고가의 신의료기술에 대해 환자가 비용 일부를 추가 부담하는 제도이다.
3. 환자가 원하는 모든 의료서비스를 자유롭게 선택할 수 있도록 하는 제도이다.
4. 의사가 특정 병실을 선택하여 진료할 때 병실 차액을 환자가 부담하는 제도이다. **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

선택진료료제도는 특정 자격을 갖춘 의사가 환자가 선택한 특정 병실(1인실, 2인실 등)에서 진료할 경우, 그에 상응하는 서비스에 대한 차액을 환자가 부담하는 제도이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도 내에서 선택진료료제도(Selective Medical Care Fee System)의 정확한 정의와 적용 범위를 묻고 있어요. 이 제도는 의료서비스의 다양성과 환자의 선택권을 보장하면서도, 건강보험의 공공성과 형평성을 유지하기 위해 도입된 중요한 제도예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 핵심! 선택진료료제도는 의료법 제49조 및 국민건강보험법 시행령에 근거한 제도로, **특정 자격(전문의 자격, 특정 경력 등)을 갖춘 의사가 환자가 선택한 특정 병실(1인실, 2인실 등)에서 진료를 제공할 때, 그에 따른 서비스 차액(병실비, 의사의 전문성 대가 등)을 환자가 본인부담금 외에 추가로 부담하는 제도**예요. 이는 기본적인 건강보험 급여를 침해하지 않는 범위 내에서의 '선택적 서비스'에 대한 개념이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ④번이에요. 그 이유는 보기 내용이 선택진료료제도의 핵심 정의를 정확히 반영하고 있기 때문이에요. 이 제도의 본질은 '의사의 특정 자격'과 '환자의 병실 선택'이라는 두 가지 조건이 결합되어 발생하는 차액 부담이에요. 건강보험심사평가원(HIRA)의 수가 규정에도 명시되어 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

- 혼동 주의! ①번 '의약품 선택 차액제도': 이는 약제비 차액제도를 설명한 것이에요. 환자가 표준약(Generic drug) 대신 원내약(Brand-name drug)을 선택할 때 발생하는 비용 차이를 부담하는 별개의 제도예요.

- ②번 '고가 신의료기술 차액제도': 이는 신의료기술평가(HTA, Health Technology Assessment) 후 건강보험에 등재되기 전 단계의 기술에 적용될 수 있는 별도의 비용 분담 방식을 의미할 수 있어요. 선택진료료와는 직접적인 연관이 없어요.

- ③번 '모든 의료서비스 자유 선택': 건강보험은 사회보험으로서 일정한 급여 범위가 정해져 있어요. 환자의 무제한적 선택을 허용하는 제도는 존재하지 않으며, 이는 건강보험의 재정 건전성을 해칠 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 본인일부부담금(Copayment): 건강보험 급여 비용 중 환자가 법정 비율로 부담하는 기본 금액이에요.
- 비급여(Non-covered services): 건강보험에서 아예 급여 대상으로 인정하지 않는 진료 항목이에요 (예: 미용 성형, 일부 건강검진 항목).
- 핵심! 선택진료료는 **급여 대상 내에서의 선택**에 대한 추가 부담이므로, 비급여와는 구분되어야 해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 법적 근거/특징 |
| --- | --- | --- |
| 선택진료료 | 특정 자격 의사 + 선택 병실 진료 시 환자가 부담하는 서비스 차액 | 의료법 제49조, 건강보험법 시행령 |
| 약제비 차액 | 표준약 대신 원내약 선택 시 환자가 부담하는 약품 가격 차이 | 별도의 약가 규정에 따름 |
| 본인일부부담금 | 급여 비용 중 법정 비율로 환자가 부담하는 기본 금액 | 진료 형태, 의료기관 종별, 연령에 따라 차등 적용 |

한눈에 비교!

| 구분 | 선택진료료 | 비급여 |
| --- | --- | --- |
| 성격 | 급여 내 선택적 서비스에 대한 추가 부담 | 건강보험 급여 범위 밖의 서비스 |
| 청구 | 건강보험청구서에 별도 항목으로 표시 후 징수 | 의료기관이 환자와 직접 계약·징수 |
| 예시 | 전문의가 1인실에서 수술 후 관리 | 라식 수술, 특정 미용 시술 |
| 법적 의무 | 사전 고지 의무 있음 (의료법 제47조) | 사전 동의 및 고지 의무 있음 |

실무 포인트

- **사전 고지 필수**: 선택진료료를 적용하기 전 반드시 환자에게 서면으로 고지하고 동의를 받아야 해요. 고지 내용에는 의사 자격, 병실 종류, 예상 차액 금액이 포함되어야 해요.

- **청구 방법**: 건강보험심사평가원(HIRA)에 제출하는 청구 명세서에 선택진료료 항목을 별도로 기재하고, 그 금액만큼을 환자에게 추가 징수해요.

- **적용 대상 의사**: 모든 의사가 아닌, 해당 병원에서 정한 특정 자격 기준(예: 해당 과 전문의 5년 이상)을 충족한 의사만 선택진료를 할 수 있어요.

암기 팁
"**선택은 병실, 차액은 서비스**"라고 기억하세요. 환자가 선택하는 것은 '병실'이고, 그에 따라 추가로 부담하는 차액은 '의사의 전문 서비스와 병실 서비스'에 대한 대가라는 점을 연상하면 돼요.

국시 빈출 포인트
선택진료료제도는 매년 1~2문제 꼴로 출제되는 High Yield 주제예요. 정의(정답 ④번과 유사), 사전 고지 의무, 적용 조건(의사 자격, 병실), 다른 차액제도(약제비 차액)와의 비교 형태로 자주 물어봐요.

기출 변형 주의!
"환자 A씨가 대학병원에서 전문의 B선생님에게 1인실에서 수술을 받고 선택진료료를 부담했다. 이에 대한 설명으로 옳은 것은?" 같은 **사례형**으로 변형 출제될 수 있어요. 또는 "선택진료료와 약제비 차액을 모두 적용한 총 환자 부담금을 계산하라"는 **계산형** 문제도 가능성 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 직원인 여러분께서 접수 창구에서 위장암 수술을 앞둔 환자 가족이 찾아와 문의합니다. '주치의 선생님께서는 전문의시고, 조용한 1인실에서 회복하는 게 좋을 것 같아서 1인실을 신청했어요. 그런데 병동에서 선택진료료에 대한 동의서를 받으러 왔는데, 이게 정확히 뭔가요? 건강보험으로 다 안 되는 건가요?'"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:

- **상황 파악**: 환자가 선택진료료 적용 조건(전문의 진료 + 1인실 선택)에 해당함을 확인해요.

- **법적/규정 검토**: 핵심! 의료법 제47조(진료에 관한 동의) 및 동법 시행규칙에 따른 '사전 고지 의무'를 상기해요. 환자에게 제공된 동의서에 의사 자격, 병실 정보, 추가 부담 예상 금액이 명시되어 있는지 확인해야 해요.

- **대응 및 처리**: "건강보험으로 수술 자체의 기본 진료비는 적용받으실 수 있어요. 다만, 선택진료료는 기본 급여에 포함되지 않은, 전문의 선생님의 특별한 관리와 1인실이라는 우수한 환경에 대한 서비스 차액 부분입니다. 이 부분은 건강보험 외로 본인이 추가 부담하셔야 합니다. 동의서에 적힌 금액을 확인해 보시고, 동의하시면 서명해 주시면 됩니다."라고 명확하고 친절하게 설명해요.

- **사후 기록/보고**: 환자 동의서를 확보한 후, 해당 정보를 병원정보시스템(HIS)에 입력하고, 향후 건강보험 청구 시 선택진료료 항목이 정확히 반영되도록 원무팀 내부 공유를 해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대 금지! 사전 고지 없이 선택진료료를 징수하면 의료법 위반으로 과태료 부과 대상이 될 수 있어요.
- 동의서는 환자 본인이 서명한 원본을 진료기록과 함께 보관해야 해요.
- 고지 금액과 실제 청구 금액이 크게 차이나지 않도록 사전에 정확히 산정해야 민원을 예방할 수 있어요.

업무 프로토콜
**선택진료료 적용 및 청구 절차**
1. **자격 확인**: 해당 의사의 선택진료 자격 여부(병원 내 규정) 확인.
2. **사전 고지 및 동의**: 표준 동의서를 사용하여 항목별 상세 고지 → 환자 서명 확보.
3. **시스템 등록**: HIS에 선택진료 의사 코드 및 병실 코드 입력.
4. **청구 반영** : 심사청구 시 '선택진료료' 항목 코드와 금액을 별도 표기.
5. **환자 징수**: 퇴원 시 본인일부부담금과 함께 선택진료료 합산 징수.

선배 행정사의 한마디
"선택진료료는 환자의 선택권과 의사의 전문성에 대한 합리적 대가를 인정하는 제도예요. 하지만 그만큼 법적 절차(사전 고지)를 철저히 지키는 게 행정사의 핵심 역할이에요. '환자가 모르고 내는 돈'이 되어서는 안 되죠. 명확한 설명과 공정한 절차가 병원에 대한 신뢰를 만듭니다!"

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