# 다음 중 건강보험 요양급여 기준에 따라 일반적으로 비급여로 분류되는 항목은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여 기준에 따라 일반적으로 비급여로 분류되는 항목은?

## 보기

1. 폐렴 진단을 위한 흉부 X선 촬영
2. 미용 목적의 성형수술 **✔ 정답**
3. 급성 충수염에 대한 수술적 치료
4. 당뇨병성 망막병증에 대한 레이저 치료
5. 고혈압 치료를 위한 항고혈압제 처방

**정답: 2**

## 해설

질병의 치료가 아닌 순수한 미용 목적의 성형수술은 요양급여 대상에서 제외된다. 다른 선택지는 질병의 진단 또는 치료에 해당하여 일반적으로 급여대상이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 그 시행령에서 규정하는 요양급여 대상의 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '질병·부상·출산 등에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산 및 사망에 대한 경제적 부담을 덜어주기 위한 사회보험'이라는 기본 목적에 따라 급여 범위가 설정됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 건강보험 요양급여의 기본 원칙은 **의학적 필요성(Medical Necessity)**에 기반한 진단, 치료, 재활에 한정된다는 점이에요. 반면, 질병이나 부상과 무관한 미용 목적, 편의 목적, 또는 특별히 고가의 비용이 드는 일부 항목은 비급여로 분류됩니다. 이 구분은 병원 원무 현장에서 환자에게 본인부담금을 안내할 때 가장 중요한 기준이 되죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ②번 '미용 목적의 성형수술'은 국민건강보험법 시행령 제3조(급여의 범위) 및 요양급여의 기준에 관한 규칙에 명시적으로 비급여 항목으로 규정되어 있어요. 법령은 "단순한 미용을 목적으로 하는 성형수술"을 급여에서 제외하고 있으며, 이는 건강보험 재정을 질병 치료라는 본연의 목적에 집중시키기 위한 정책적 판단이 반영된 결과예요.

다만, 혼동 주의! 선천적 기형(예: 구순구개열), 화상 후 심한 변형, 유방암 수술 후 재건술 등 **의학적 치료 목적**의 성형수술은 급여 대상이 될 수 있어요. 따라서 '성형수술'이라는 용어 자체보다 '목적'이 핵심 판단 기준입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 폐렴 진단을 위한 흉부 X선 촬영: 폐렴은 명확한 질환이며, 이를 진단하기 위한 필수 검사는 진단적 검사로 분류되어 급여 대상이에요.
③ 급성 충수염에 대한 수술적 치료: 급성 충수염은 응급 질환으로, 이를 치료하는 수술은 치료적 시술의 전형적인 예시이며 당연히 급여 대상이에요.
④ 당뇨병성 망막병증에 대한 레이저 치료: 당뇨병의 합병증인 망막병증은 실명을 초래할 수 있는 중증 질환이에요. 이를 예방하거나 진행을 늦추기 위한 레이저 치료는 의학적으로 필수적인 치료에 해당하므로 급여 대상입니다.
⑤ 고혈압 치료를 위한 항고혈압제 처방: 고혈압은 뇌졸중, 심장병 등 주요 합병증의 원인이 되는 만성 질환이에요. 이를 조절하기 위한 약물 처방은 가장 기본적인 약제 급여에 속해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
비급여 항목은 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **법정 비급여**: 미용성형, 건강검진(일반), 예방접종(일부 제외) 등 법령에 명시된 항목.
2. **선택진료료(비급여 진료)**: 상급병실 입원료, 지정의 진료 등 환자가 편의를 위해 선택하는 서비스에 대한 비용.
3. **비보험진료**: 건강보험에서 인정하지 않는 차별화된 최신 치료법이나 장비 사용 시 발생하는 비용.

개념 정리

| 구분 | 급여 대상 (의학적 필요 O) | 비급여 대상 (의학적 필요 X 또는 법정 제외) |
| --- | --- | --- |
| 진단 | 질병/부상 확인을 위한 검사 (X선, 혈액검사) | 순수 건강검진, 취업/입학 검사 |
| 치료 | 질병 치료 수술, 약물, 물리치료 | 미용성형, 불임시술(일부 제외), 체중감량 목적 위축술 |
| 재활 | 뇌졸중 후 재활치료, 작업치료 | 일반적인 건강 증진을 위한 운동치료 |
| 약제 | 치료 목적의 처방약 | 일반의약품, 미용 목적의 약품(탈모치료제 일부 등) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 미용 목적 성형수술 (비급여) | 의학적 목적 성형수술 (급여 가능) |
| --- | --- | --- |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 시행령 제3조 (급여제외) | 의료급여법 시행규칙 등 (급여대상 판단) |
| 주요 목적 | 외모 개선, 심미적 만족 | 기능 회복, 선천성/후천성 기형 교정 |
| 대표 예시 | 이중검성형, 코성형(미용), 지방흡입 | 화상 후 구축 교정, 구순구개열 수술, 유방재건술 |
| 청구 시 | 전액 본인부담, 별도 수가 코드로 청구 | 건강보험 수가표 상 해당 수술 코드로 청구 |

실무 포인트
원무과 직원은 환자가 성형수술을 예약할 경우, 반드시 그 목적을 확인해야 해요. 의학적 목적이 명확한 경우(의사의 소견서, 과거 병력 기록 확인)에는 급여 청구를, 미용 목적임이 분명한 경우에는 **사전에 비급여 동의서**를 반드시 작성받고 비용을 안내해야 합니다. 핵심! 사전 동의 없이 비급여 진료를 진행했다가 나중에 분쟁이 발생하면, 병원이 부당이득 반환 소송에 휘말릴 수 있어요.

암기 팁
"**미용은 비용**"이라고 외우세요! '미용' 목적의 성형수술은 '비'급여라는 연결이 쉽게 떠오를 거예요. 반대로, "진단, 치료, 재활, 출산"은 건강보험의 4대 급여 축이라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
비급여 항목은 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 주제예요. 특히 '미용성형', '건강검진', '선택진료료', '비보험진료'의 구분과 각각의 법적 근거를 함께 묻는 문제가 많아요. '의학적 필요성'이라는 키워드를 중심으로 판단하는 훈련을 하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요.
- 사례형: "화상 후 흉터 교정 수술을 받은 A씨의 경우, 이 수술비는 건강보험 급여 대상인가?" (O)
- OX형: "임플란트 식립술은 모두 비급여이다." (X - 악골 결손 등 의학적 필요 시 급여 가능)
- 복합선택형: "다음 중 비급여에 해당하는 것을 모두 고르시오." (미용성형, 일반 건강검진 등)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
원무 접수창구에 20대 여성 환자가 찾아와 "코성형 상담을 받으려는데, 건강보험 적용되나요?"라고 질문합니다. 환자는 단순히 코 모양이 마음에 들지 않아 성형을 고려 중이에요.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 먼저 환자의 주된 호소와 목적을 친절하게 묻습니다. "혹시 호흡이 불편하거나, 외상으로 인한 변형이 있어서 오신 건가요?"라고 질문하여 의학적 필요성 여부를 확인하는 것이 첫걸음이에요.
2. **법적/규정 검토**: 환자의 답변이 "아니요, 그냥 모양을 바꾸고 싶어서요"라면, 이는 국민건강보험법 시행령 제3조의 '단순 미용 목적 성형수술'에 해당한다는 것을 인지합니다.
3. **대응 및 처리**: "안내 말씀드리면, 건강보험은 질병이나 부상 치료를 목적으로 하는데요, 미용을 위한 코성형은 건강보험 적용이 안 되어 전액 본인 부담이 됩니다. 수술 전에 상담 의사선생님께서 정확한 비용을 상세히 안내해 드릴 거예요."라고 명확히 설명합니다.
4. **사후 기록/보고**: 환자가 수술을 결정하면, 반드시 비급여 진료에 관한 사전 동의서를 작성하게 하고, 동의서에는 수술명, 예상 총비용, 보험 미적용 사유 등을 기재합니다. 이 서류는 향후 분쟁 시 가장 중요한 법적 근거가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
가장 큰 리스크는 '의학적 필요성'이 있는 수술을 잘못 판단해 비급여로 처리하거나, 그 반대의 경우입니다. 전자는 환자에게 불필요한 부담을, 후자는 병원에 건강보험공단으로부터의 부당청구 환수 및 가산금 부과를 초래할 수 있어요. 의사와의 원활한 소통을 통해 수술 목적을 정확히 파악하는 것이 핵심입니다.

업무 프로토콜
**미용 성형수술 환자 접수 프로토콜**
1. 환자 문의 접수 → 2. 의학적 필요성 1차 문의 → 3. 미용 목적 확인 시 비급여 안내 → 4. 의사 상담 진행 → 5. 수술 결정 시 비급여 동의서 작성 및 설명 (의사/원무 직원 동반) → 6. 동의서 서명 및 사본 환자 교부 → 7. 원무 시스템에 '비급여' 플래그 및 동의서 이미지 등록.

선배 행정사의 한마디
"보험 급여 판단은 보건행정의 첫 관문이자 신뢰의 시작이에요. 환자에게 '왜 안 되는지'를 법과 원칙에 따라 명쾌하게 설명할 수 있어야 해요. '미용은 비용'이라는 단순한 규정 뒤에는 건강보험 재정을 질병 치료에 집중시켜 모두의 보장을 튼튼히 하려는 사회적 합의가 담겨 있다는 큰 그림을 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **의학적 필요성(Medical Necessity)** — 건강보험이 급여를 인정하는 최소 요건으로, 질병의 예방, 진단, 치료, 재활을 위해 의학적으로 적절하고 필요한 서비스임을 의미합니다.
- **국민건강보험법(National Health Insurance Act)** — 건강보험 제도의 근간이 되는 법률로, 가입자, 보험료, 요양급여의 범위와 기준, 심사청구 등을 규정합니다.
- **비급여 동의서(Non-covered Service Consent Form)** — 건강보험 급여 대상이 아닌 진료에 대해 환자에게 사전에 비용과 사유를 고지하고 동의를 받는 법정 서식입니다.
- **요양급여의 기준에 관한 규칙** — 건강보험 급여 항목의 세부 범위, 적용 기준, 제외 사항 등을 구체적으로 규정한 하위 규칙입니다.
- **선택진료료(Optional Medical Service Charge)** — 환자가 편의를 위해 선택하는 서비스(상급병실, 지정의 진료 등)에 대한 비용으로, 건강보험에서 부담하지 않는 본인 부담금입니다.

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