# 다음 중 건강보험법상 요양급여 대상에서 원칙적으로 제외되는 것은?

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> subject: 의료보험 청구 실무

## 문제

다음 중 건강보험법상 요양급여 대상에서 원칙적으로 제외되는 것은?

## 보기

1. 건강검진 목적의 위내시경 검사 **✔ 정답**
2. 만성 신부전 환자의 정기적인 혈액투석
3. 당뇨병성 족부궤양에 대한 치료
4. 교통사고 후 응급실에서의 봉합술
5. 감기로 인한 외래 진료

**정답: 1**

## 해설

건강검진은 질병의 진단·치료가 아닌 예방적 목적의 행위로, 일반적인 요양급여 대상이 아니다. 교통사고는 자동차보험 등 타 보험 적용을 우선하지만, 응급의 경우 선진료 후 정산이 가능할 수 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 대상의 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 질병·부상의 **진단과 치료**를 목적으로 하는 의료행위에 대해서만 급여를 제공하는 것이 기본 원칙이에요. 따라서 예방, 건강 유지, 미용 목적 등은 원칙적으로 급여 대상에서 제외됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ①번 '건강검진 목적의 위내시경 검사'입니다. 핵심! 국민건강보험법 제41조 및 시행규칙 제37조에 따르면, 요양급여는 질병·부상의 진단·치료, 출산, 사망에 관한 행위로 한정됩니다. 건강검진은 특정 증상 없이 건강 상태를 확인하는 **예방적·선별적 목적**의 행위이므로, 질병의 진단·치료 목적이 아니라는 점에서 원칙적으로 급여 대상에서 제외됩니다. 다만, 국가가 실시하는 국가건강검진은 별도의 예산으로 지원되는 공공보건 사업이며, 건강보험 급여와는 성격이 다릅니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번 '만성 신부전 환자의 정기적인 혈액투석': 이는 명백한 치료 행위입니다. 말기 신부전은 중대한 특정질환으로 지정되어 있어, 본인부담금이 경감되는 등 건강보험의 핵심 급여 대상이에요.
- ③번 '당뇨병성 족부궤양에 대한 치료': 당뇨병은 만성질환이며, 그로 인한 합병증(족부궤양)에 대한 치료는 질병 치료의 연장선상으로, 급여 대상이에요.
- ④번 '교통사고 후 응급실에서의 봉합술': 응급의료는 건강보험 급여 대상입니다. 교통사고의 경우 자동차손해배상보장법에 따른 배상이 우선 적용되지만, 환자의 치료를 지연시키지 않도록 건강보험으로 선처리 후 구상권 행사(병원이 자차보험사에 청구)하는 방식이 일반적이에요. 따라서 급여 대상에서 제외된다고 볼 수 없어요.
- ⑤번 '감기로 인한 외래 진료': 가장 일반적인 질병 치료 행위로, 건강보험의 가장 기본적인 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험 급여 제외 항목은 크게 세 가지로 구분할 수 있어요. 1) **목적적 제외**: 건강검진, 예방접종(국가예방접종사업 제외), 미용성형, 체중조절 등. 2) **사고 원인에 따른 제외**: 산업재해보상보험, 자동차보험 등 타 사회보험 적용이 우선되는 경우 (단, 응급 시 선처리는 가능). 3) **행위 자체의 제외**: 의료행위로 인정되지 않는 한방비만클리닉, 건강기능식품 등.

개념 정리

| 구분 | 요양급여 대상 (포함) | 요양급여 비대상 (제외) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 질병·부상의 진단·치료·재활, 출산, 사망 | 예방·건강유지·미용 (건강검진, 성형, 비만치료 등) |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 | 국민건강보험법 시행규칙 제37조 |
| 대표 사례 | 감기 진료, 수술, 투석, 항암치료, 물리치료 | 직장 건강검진 위내시경, 라식/라섹 수술, 다이어트 프로그램 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 건강검진 (Health Screening) | 진단적 검사 (Diagnostic Test) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 증상 없이 질병을 선별·발견 | 특정 증상·징후를 바탕으로 질병을 확진 |
| 보험 적용 | 원칙적 비급여 (국가검진 제외) | 급여 |
| 실무 판단 기준 | 주관적 호소 증상 없음. 검진 패키지로 신청. | 의사가 진료 과정에서 필요하다고 판단한 검사 (통증, 발열 등 증상 기록 필수). |

실무 포인트
원무과에서 환자가 건강검진 목적의 검사를 요구할 때는 반드시 **비급여 동의서**를 작성하게 해야 해요. 만약 환자가 "속이 쓰리다"는 등의 증상을 호소하며 위내시경을 요구하면, 이는 진단적 검사로 전환될 수 있어요. 이때는 **의사의 진료 기록(문진, 진찰 소견)에 증상에 대한 명확한 기술이 있어야** 건강보험 심사 시 문제가 되지 않아요. 증상 없이 검사만 한 경우, 심사 과정에서 혼동 주의! '건강검진 목적'으로 판단되어 수가가 삭감될 위험이 큽니다.

암기 팁
"**진(診)치(治) 출생(出 生)은 O, 검(檢)방(防) 미용(美 容)은 X**"

- O (급여): **진**단, **치**료, **출**산, 사망(**생**명의 끝)

- X (비급여): 건강**검**진, **예방**, **미용**/성형

국시 빈출 포인트
요양급여 대상 여부는 **매년 1~2문제** 꼴로 출제되는 초고빈도 주제예요. 출제 패턴은 1) 급여/비급여 행위를 직접 구분하는 문제 (오늘 문제처럼), 2) 특정 사례(예: 산업재해, 자동차사고, 미용성형)가 건강보험 적용 대상인지 묻는 문제, 3) 건강검진과 진단적 검사의 차이를 묻는 문제로 나뉘어요.

기출 변형 주의!
*   **사례형**: "40세 직장인 A씨가 특별한 증상 없이 회사 건강검진 차 위내시경을 받았을 때, 이에 대한 건강보험 적용 여부는?" → 증상 없음 = 건강검진 = 비급여.
*   **역방향형**: "다음 중 건강보험 급여 대상에 해당하는 것은?"으로 물어보고, 비급여 항목을 보기로 넣을 수도 있어요.
*   **복합형**: "건강보험과 타 보험(산재보험, 자동차보험)의 적용 우선순위" 문제와 결합되어 출제되기도 해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: 원무 접수창구에 50대 남성 환자가 찾아와 "회사에서 매년 하는 건강검진 항목에 위내시경이 있는데, 여기서 받을 수 있나요? 보험 처리 되나요?"라고 질문합니다. 환자 기록을 확인해보니, 최근 위장 관련 증상에 대한 진료 이력은 없습니다.

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: 환자의 목적이 "증상에 의한 진단"인지 "정기 건강검진"인지 확인합니다. "어디가 불편하셔서 검사를 받으려 하시나요?"라고 질문해 증상 유무를 파악해요.
2.  **법적/규정 검토**: 증상이 없다면, 이는 국민건강보험법 시행규칙 제37조에 따라 원칙적 비급여 대상입니다. 반면, "속쓰림", "통증" 등의 증상이 있고 의사가 진료 중 필요성을 인정하면 진단적 검사로 전환 가능합니다.
3.  **대응 및 처리**:
*   **증상 없음 (건강검진)**: "건강검진 목적의 위내시경은 건강보험이 적용되지 않는 **비급여 항목**입니다. 전체 비용은 약 OO만 원이며, 이에 동의하시면 **비급여 동의서**를 작성해주셔야 합니다."라고 안내합니다.
*   **증상 있음 (진단 목적 가능성)**: "증상이 있으시다면, 먼저 **내과 외래 진료를 보신 후** 의사 선생님께서 검사 필요성을 판단해주실 거예요. 의사 소견에 따라 건강보험 적용이 가능할 수 있습니다."라고 안내하여 진료 절차를 유도합니다.
4.  **사후 기록/보고**: 비급여로 진행한 모든 검사는 반드시 **별도의 비급여 청구 내역**으로 관리하고, 환자 서명 동의서를 철저히 보관합니다. 이는 건강보험심사평가원의 심사 시 필수 서류입니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   핵심! 증상 없이 건강검진 목적의 검사를 건강보험으로 청구하면 **부당청구**에 해당합니다. 이는 부당이득 환수, 가산금 징수, 최악의 경우 형사처벌까지 될 수 있는 중대한 법적 위반 행위입니다.
*   의사의 진료 기록에 증상에 대한 기술이 부족한 상태에서 급여로 청구하면, 심사평가원에서 **기록 불충분**을 이유로 수가를 삭감할 수 있어요.

업무 프로토콜
**건강검진 목적 검사 접수 프로토콜**
1.  환자 의도 및 증상 유무 확인 → 2. 비급여 항목임을 고지 → 3. **비급여 동의서(의료법 제24조)** 작성 및 서명 받기 → 4. 비급여 수가표에 따라 금액 계산 및 수납 → 5. 청구 시 별도 비급여 코드로 입력 및 동의서 스캔본 첨부.

선배 행정사의 한마디
"보험 급여 판단은 원무 행정의 첫걸음이자 가장 중요한 관문이에요. '이 검사가 왜 필요한가?'라는 질문을 항상 환자와 의사 선생님께 던져보는 습관을 들이세요. 법규를 안다는 건 단순히 암기하는 게 아니라, 환자의 상황과 의료행위의 목적을 정확히 매칭시켜 공정한 보험 적용을 도와주는 일이에요. 건강검진과 진단적 검사의 경계선을 명확히 이해하면, 병원의 재정적 리스크를 크게 줄일 수 있답니다!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법 (National Health Insurance Act)** — 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회 보장을 증진함을 목적으로 하는 법률. 요양급여의 범위와 기준을 규정한다.
- **요양급여 (Medical Benefit)** — 건강보험 가입자 및 피부양자가 질병이나 부상을 당했을 때 보험자로부터 제공받는 현물(의료서비스) 급여. 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원, 간호, 재활 등을 포함한다.
- **건강검진 (Health Screening)** — 특별한 증상 없이 건강 상태를 확인하고 질병을 조기에 발견하기 위한 예방적·선별적 의료행위. 원칙적으로 국민건강보험법상 요양급여 대상에서 제외되며, 국가건강검진은 별도 예산으로 운영된다.
- **비급여 (Non-covered Service)** — 국민건강보험법에서 정한 요양급여 대상에 포함되지 않는 의료행위. 건강검진, 미용성형, 일부 상급병실 이용료, 특정 신의료기술 등이 해당되며, 전액 환자가 부담한다.
- **부당청구 (Fraudulent Claim)** — 건강보험 적용 대상이 아닌 의료행위를 급여 대상인 것처럼 속여 보험급여를 청구하거나, 실제 제공하지 않은 서비스를 청구하는 등 법령을 위반하여 보험자로부터 부당하게 금원을 지급받는 행위. 엄격한 제재 대상이다.

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