# 진료비 청구 시 요양급여비용과 본인일부부담금을 합한 금액을 무엇이라고 하는가?

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> language: ko  
> subject: 외래 및 입원 원무관리 실무

## 문제

진료비 청구 시 요양급여비용과 본인일부부담금을 합한 금액을 무엇이라고 하는가?

## 보기

1. 총 진료비 **✔ 정답**
2. 청구 금액
3. 할인 전 금액
4. 공단부담금
5. 실제 수납 금액

**정답: 1**

## 해설

총 진료비는 건강보험공단에 청구하는 요양급여비용과 환자가 직접 부담하는 본인일부부담금을 합산한 금액을 의미한다. 이는 병원이 제공한 진료에 대한 총 공식 비용이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 청구 및 수납 업무에서 가장 기본이 되는 진료비 구성 항목에 대한 이해를 묻고 있어요. 병원 원무과에서는 매일 환자의 진료비를 산정하고, 건강보험공단(NHIS)에 청구하며, 환자로부터 수납하는 일련의 과정을 수행합니다. 이 과정에서 각 금액의 명칭과 의미를 정확히 아는 것은 필수적이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 진료비는 크게 건강보험공단이 부담하는 부분과 환자가 부담하는 부분으로 나뉘어요. 핵심! 이 두 부분을 합친 총액이 바로 병원이 해당 진료에 대해 공식적으로 책정하는 비용, 즉 총 진료비(Total Medical Cost)입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ①번 '총 진료비'입니다. 건강보험심사평가원(HIRA)의 청구 지침 및 관련 행정 매뉴얼에서 명확히 구분하는 용어입니다.
- 요양급여비용: 건강보험공단이 부담하는 금액으로, 의료기관이 공단에 청구하는 부분입니다.
- 본인일부부담금: 환자가 직접 병원에 지불하는 금액입니다.
- 총 진료비 = 요양급여비용 + 본인일부부담금
이 공식은 모든 건강보험 청구서(의료비세부내역서)에 적용되는 기본 원칙이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ②번 '청구 금액': 이는 건강보험공단에 청구하는 '요양급여비용'만을 지칭하는 경우가 많아요. 총 진료비 중 공단 부담 부분만을 의미하므로 포괄적이지 않습니다.
- ③번 '할인 전 금액': 이는 상업적 할인이나 자비부담금 감면 등이 적용되기 전의 금액을 의미할 수 있지만, 공식적인 건강보험 행정 용어는 아니에요. 상황에 따라 총 진료비와 동일할 수도, 다를 수도 있는 모호한 표현입니다.
- ④번 '공단부담금': 이는 '요양급여비용'과 동의어로, 환자 부담 부분을 포함하지 않으므로 총액이 아닙니다.
- ⑤번 '실제 수납 금액': 이는 본인일부부담금에서 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 적용, 의료급여 감면, 병원의 특별 감면 등 다양한 요소가 반영된 최종적으로 환자가 지불하는 금액을 말해요. 총 진료비와는 개념이 다릅니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 진료비 세부 내역: 총 진료비는 다시 '행위별수가(Fee-for-service)' 항목들(진찰료, 검사료, 약제비, 처치료 등)의 합으로 구성됩니다.
- 청구와 지급: 의료기관은 '요양급여비용'을 건강보험공단에 청구하고, 공단은 심사 후 이를 지급합니다. 환자는 '본인일부부담금'을 의료기관에 직접 지급합니다.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 총 진료비 | 요양급여비용 + 본인일부부담금 | 의료서비스에 대한 공식 총 비용 |
| 요양급여비용 | 건강보험공단 부담 금액 | 의료기관 → 공단 청구 |
| 본인일부부담금 | 환자 부담 금액 | 환자 → 의료기관 지급 |
| 실제 수납 금액 | 본인일부부담금에서 감면 적용 후 최종 지불액 | ≤ 본인일부부담금 |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 총 진료비 | 청구 금액(요양급여비용) |
| --- | --- | --- |
| 포함 대상 | 공단 부담금 + 환자 부담금 | 공단 부담금만 |
| 관계 주체 | 의료기관 (서비스 제공 대가) | 의료기관 ↔ 건강보험공단 |
| 수납 주체 | 의료기관 (공단+환자로부터) | 건강보험공단 |
| 의료비세부내역서 표기 | 최상단 총액 | 공단부담금란 합계 |

실무 포인트
원무과 직원은 수납 시 환자에게 핵심! '총 진료비는 OO원이며, 이중 건강보험 적용 후 본인부담금은 OO원입니다'라고 안내해야 해요. 의료비세부내역서를 출력할 때도 이 구조가 명확히 드러나도록 합니다. 청구 업무에서는 '총 진료비'를 기준으로 요양급여비용을 정확히 산출하여 건강보험심사평가원(HIRA)에 전산 청구해야 합니다.

암기 팁
"**총**은 다 합친 것!"이라는 키워드로 기억하세요. 총 진료비 = 공단 돈 + 내 돈 (환자 관점).

국시 빈출 포인트
진료비 구성 항목은 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 영역이에요. '총 진료비', '청구 금액', '본인부담금'의 관계를 묻는 단순 정의형 문제가 가장 많습니다.

기출 변형 주의!
사례형으로 변형될 수 있어요. 예: "환자 A씨의 총 진료비가 10만 원이고, 본인일부부담금이 2만 원일 때, 건강보험공단에 청구할 요양급여비용은?" → 정답: 8만 원 (10 - 2).

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무 수납창구에서 환자 B씨가 진료비 세부내역서를 받고 항의합니다. '총 진료비가 15만 원이라고 써있는데, 제가 낸 돈은 3만 원밖에 안 되는데 왜 이렇게 비싸요?'라고 묻습니다. 어떻게 설명해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자가 '총 진료비'와 '실제 지불 금액(본인일부부담금)'의 차이를 이해하지 못하고 있어요.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법에 따라 진료비는 공단과 환자가 함께 부담하는 구조임을 상기합니다.
3. **대응 및 처리**: 차분하게 의료비세부내역서를 보여주며 설명합니다.
- "**B씨, 여기 보시면 총 진료비 15만 원은 병원에서 드린 모든 진료 서비스의 합계 금액이에요.**"
- "이 중 12만 원은 국민건강보험공단에서 부담해 주시는 부분이고,"
- "나머지 3만 원이 B님께서 직접 부담하신 본인일부부담금입니다."
- "따라서 B님은 총 15만 원 상당의 진료를 3만 원에 받으신 거예요."
4. **사후 기록/보고**: 특별한 민원으로 이어지지 않았다면 별도 기록은 필요 없지만, 환자의 이해 부족이 빈번하게 발생하는 부분이라면 원무과 내부 교육 자료로 활용할 수 있어요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 설명 시 '건강보험공단이 부담한다'는 표현을 명확히 해서, 마치 병원이 공단으로부터 추가로 12만 원을 받는 것처럼 오해하지 않도록 해야 해요. 이는 국민들이 낸 보험료로 운영되는 사회보험 제도임을 부드럽게 언급하는 것도 좋은 방법입니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 업무 내용 | 관련 시스템/서식 |
| --- | --- | --- |
| 1. 산정 | 진료 행위별 수가를 합산하여 총 진료비 확정 | 병원정보시스템(HIS), 상대가치점수(RVS)표 |
| 2. 분리 | 총 진료비 → 요양급여비용(공단부담) / 본인일부부담금 분리 | 건강보험 자격·진료비 계산 모듈 |
| 3. 수납 안내 | 환자에게 총 진료비 및 본인부담금 안내 후 수납 | 의료비세부내역서, 현금영수증 |
| 4. 청구 | 요양급여비용을 건강보험심사평가원(HIRA)에 전산 청구 | 심사청구 전산 프로그램 |

선배 행정사의 한마디
"진료비 구성은 보건행정의 **ABC** 같아요. 가장 기본이지만, 이걸 제대로 모르면 청구 오류나 환자 민원이 생길 수 있어요. 환자에게 명확히 설명할 수 있을 때까지 개념을 완벽히 이해하세요. 병원 재무의 흐름을 이해하는 첫걸음이니까요!"

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