# 외래 진료비 청구 시 요양급여비용심사평가원에 제출하는 서식은?

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> language: ko  
> subject: 외래 및 입원 원무관리 실무

## 문제

외래 진료비 청구 시 요양급여비용심사평가원에 제출하는 서식은?

## 보기

1. 처방전 사본
2. 진료비 세부 내역서
3. 의무기록 사본
4. 건강보험자격 확인서
5. 요양급여비용 청구서 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의료기관은 건강보험 적용 진료비를 청구하기 위해 매월 '요양급여비용 청구서'를 요양급여비용심사평가원에 제출한다. 다른 서류들은 이를 뒷받침하는 자료로 활용된다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 요양급여비용 청구의 핵심 행정 절차와 서식을 묻고 있어요. 외래 진료비를 건강보험공단에 청구하여 비용을 지급받기 위해서는 반드시 정해진 공식 서식을 제출해야 하는데, 그 최종적인 청구 문서가 바로 요양급여비용 청구서예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험 요양급여비용 청구는 행위별수가제(Fee-for-service) 하에서 의료기관이 제공한 서비스에 대한 대가를 보험자(국민건강보험공단)에게 청구하는 공식 절차입니다. 이 과정의 중심에는 요양급여비용심사평가원(HIRA)이 있어요. 의료기관은 매월 제공한 진료 내용을 표준화된 서식에 담아 심사평가원에 제출하고, 심사평가원은 이를 심사한 후 건강보험공단에 지급을 요청하는 구조예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제12호서식]이 바로 요양급여비용 청구서입니다. 이 서식은 의료기관이 심사평가원에 제출하는 공식 청구 문서로, 진료 개시일, 환자 정보, 진료과, 처치 및 수술 내용, 약제/재료 정보, 총 청구 금액 등이 체계적으로 기재돼요. 다른 선택지들은 이 청구서를 작성하거나 심사하는 데 필요한 **보조 자료 또는 전제 조건**에 불과해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 '처방전 사본'은 약국에서 조제 비용을 청구할 때 필요하거나, 의료기관 내부에서 약제비 청구 근거로 활용되는 자료일 뿐, 외래 진료비 전체를 청구하는 주 서식이 아니에요.
- ②번 '진료비 세부 내역서'는 환자에게 교부하는 본인부담금 안내서의 성격이 강해요. 청구서에는 포함되지만, 이것만으로는 공식 청구가 이루어지지 않아요.
- ③번 '의무기록 사본'은 청구서의 내용에 대한 **증빙 자료**로, 심사 과정에서 추가 요청될 수는 있지만, 매번 제출하는 필수 기본 서류는 아니에요.
- ④번 '건강보험자격 확인서'는 진료 개시 시점에서 환자의 보험 자격을 확인하는 **전제 조건**이에요. 자격 확인은 필수이지만, 그 자체가 청구 서식은 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 청구서는 크게 외래용과 입원용으로 구분되며, 제출 주기는 보통 매월 1회(전월 분)입니다. 청구 마감일을 넘기면 수가 감액 등의 불이익이 있을 수 있어요. 또한, 전산 시스템을 통한 전자청구가 표준화되어 있어, 수기 서식보다 효율적이고 정확한 청구가 가능해요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 요양급여비용 청구서 | 의료기관이 건강보험공단에 진료비를 청구하기 위해 요양급여비용심사평가원(HIRA)에 제출하는 공식 서식 | 국민건강보험법 시행규칙 별지 제12호서식 |
| 요양급여비용심사평가원(HIRA) | 건강보험 요양급여비용의 적정성을 심사하고 평가하는 전문 기관 | 의료기관과 건강보험공단 사이의 중개 역할 |
| 진료비 세부 내역서 | 환자에게 진료 내용과 본인부담금을 안내하는 서류 | 의료법 제22조에 따라 교부 의무 |

한눈에 비교!

| 구분 | 요양급여비용 청구서 | 혼동 주의! 진료비 세부 내역서 |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 의료기관 → 보험자(공단)에 대한 비용 청구 | 의료기관 → 환자에 대한 비용 안내 및 설명 |
| 제출처 | 요양급여비용심사평가원(HIRA) | 환자 본인(또는 대리인) |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 시행규칙 | 의료법 제22조(설명의무) |
| 내용 특징 | 표준화된 코드(처치, 약제, 상병 코드) 중심 | 일반인이 이해하기 쉬운 언어로 풀어서 설명 |

실무 포인트
- **청구 주기**: 매월 1회 정기 청구(보통 전월 1일~말일 분).
- **제출 방법**: 전자의무기록(EMR)/원무 시스템을 통한 **전자청구**가 대부분. 수기 제출은 예외적인 경우에만.
- **필수 포함 항목**: 의료기관 및 의사 정보, 환자 정보(생년월일, 보험자격), 진료일, 상병코드(ICD code), 처치/수술 코드, 약품/재료 코드, 청구 금액.
- **담당 부서**: 병원 **원무과**에서 주로 담당. 의무기록실은 상병코드 부여를 지원.

암기 팁
"**청구는 청구서로!**"라는 기본 원칙을 기억하세요. 다른 것들(처방전, 내역서, 기록 사본)은 모두 청구서를 *만들기 위한* 또는 청구서 내용을 *증명하기 위한* 자료일 뿐이에요. 마치 세금 신고를 할 때 '종합소득세 신고서'를 제출하는 것과 같은 원리예요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 "건강보험 청구 절차" 파트에서 단골로 출제돼요. 핵심! '최종적으로 제출하는 공식 서식은 무엇인가?'를 묻는 형태가 가장 흔합니다. 때로는 청구 주기, 제출처(HIRA), 전자청구 의무화와 연결지어 출제되기도 해요.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "원무과 직원 A씨가 매월 말 건강보험 진료비를 정리하여 제출하는 서식은?" (동일 개념)
- **역방향 질문**: "다음 중 요양급여비용심사평가원에 제출하지 않는 서류는?" (진료비 세부 내역서가 정답이 될 수 있음)
- **복합형**: "전자청구 시 제출되는 서식과 그 법적 근거를 연결하시오."

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "병원 원무과 신입 직원인 여러분! 오늘은 월말 마감일입니다. 지난달 외래에서 발생한 모든 건강보험 진료 내역을 정리해 HIRA에 제출해야 해요. EMR 시스템에서 '청구 마감 처리'를 실행하면 다양한 리포트가 출력되는데, 이 중 HIRA에 공식적으로 제출해야 할 최종 문서는 무엇일까요? 그리고 그 문서를 기반으로 실제 보험금이 병원 계좌로 입금되기까지 어떤 과정을 거칠까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1.  **상황 파악**: EMR 시스템 내 '청구 관리' 모듈로 이동합니다. 시스템은 자동으로 지난달 진료 데이터를 수집해 요양급여비용 청구서 데이터를 생성해요.
2.  **법적/규정 검토**: 생성된 데이터가 국민건강보험법 시행규칙의 서식 요건(필수 항목, 코드 체계)을 모두 충족하는지 확인합니다. 특히 상병코드(ICD)와 처치 코드의 매칭 오류는 심사 지연의 주요 원인이에요.
3.  **대응 및 처리**: 데이터 검증 후, 시스템을 통해 HIRA의 전용 네트워크로 **전자청구**를 제출합니다. 제출 완료 시 '접수번호'를 반드시 확인하고 보관합니다. 이 접수번호가 향후 심사 결과 조회의 키(key)가 돼요.
4.  **사후 기록/보고**: 약 1~2개월 후, HIRA로부터 '심사 결과 통보서'를 전자적으로 수신합니다. 심사 결과(정상 지급, 감액, 불능)를 확인하고, 불능 또는 감액된 내역에 대해서는 그 사유를 분석하여 해당 진료부서에 피드백하거나, 필요한 경우 이의신청 절차를 진행합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 핵심! 허위 또는 과다 청구는 부당이득 환수 및 벌금의 중대한 법적 제재를 받을 수 있어요. 모든 청구 내역은 의무기록으로 확실히 입증 가능해야 합니다.
- 청구 마감일을 준수하지 않으면 지급 지연 또는 수가 감액의 불이익이 있어요. 원무과의 핵심 업무는 정확성과 동시에 적시성을 확보하는 것이에요.
- 환자의 보험 자격(유효 기간, 직장가입/지역가입 구분)을 사전에 확인하지 않고 진료를 제공하면, 청구 자체가 불능 처리될 수 있어요.

업무 프로토콜
1.  **데이터 수집**: 매일 EMR 시스템에 입력된 진료 내역 확인.
2.  **월말 마감**: 해당 월 1~말일 데이터 최종 확정 및 오류 정정.
3.  **전자청구 제출**: HIRA 지정 포맷으로 데이터 변환 및 전송 (마감일 D-1일 권장).
4.  **접수 확인**: HIRA 접수번호 수신 및 보관.
5.  **심사 결과 처리**: 통보서 수신 → 정상 건 회계 반영 → 문제 건 원인 분석 및 후속 조치.

선배 행정사의 한마디
"요양급여비용 청구서는 병원의 '월급 명세서'와 같아요! 정확하게 작성해 제출해야 제때, 제대로 된 수익을 확보할 수 있어요. 이 한 장의 서식 안에는 의료의 질, 법적 준수, 재무 건전성이 모두 담겨 있다고 생각하세요. 청구 업무는 단순한 '제출'이 아니라, 병원 경영의 기초를 다지는 핵심 역량이에요."

## 핵심 개념

- **요양급여비용 청구서** — 의료기관이 건강보험 요양급여비용을 청구하기 위해 요양급여비용심사평가원(HIRA)에 제출하는 공식 서식. 국민건강보험법 시행규칙 별지 제12호서식에 해당한다.
- **요양급여비용심사평가원** — Health Insurance Review & Assessment Service. 건강보험 요양급여비용의 적정성을 심사·평가하고, 의료의 질 평가를 수행하는 전문 기관이다.
- **전자청구** — 의료기관이 종이 서류 대신 전산 시스템을 통해 건강보험 진료비 청구 데이터를 HIRA에 전송하는 방식. 효율성과 정확성을 높인 표준 청구 방법이다.
- **진료비 세부 내역서** — 의료법 제22조에 따라 의료인이 환자에게 진료 비용의 세부 항목과 금액을 설명하여 교부해야 하는 서류. 본인부담금 안내의 목적이 있다.
- **상병코드 (ICD 코드)** — International Classification of Diseases. 질병, 증상, 외인에 의한 손상 및 사망 원인 등을 분류하기 위해 세계보건기구(WHO)에서 제정한 국제 기준 코드. 건강보험 청구 시 필수 항목이다.

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