# 건강보험 적용을 받는 만성질환 환자가 동일 병명으로 3개월 내에 재입원할 경우, 원무 담당자가 청구 시 특히 주의해야 할 요양급여기준 상의 제도는?

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> language: ko  
> subject: 외래 및 입원 원무관리 실무

## 문제

건강보험 적용을 받는 만성질환 환자가 동일 병명으로 3개월 내에 재입원할 경우, 원무 담당자가 청구 시 특히 주의해야 할 요양급여기준 상의 제도는?

## 보기

1. 청구 낙인 제도
2. 포괄수가제도
3. 안정화 입원료 제도 **✔ 정답**
4. 상대가치점수 제도

**정답: 3**

## 해설

안정화 입원료 제도는 특정 만성질환으로 짧은 기간 내 재입원 시 입원료를 삭감하는 제도이다. 원무 담당자는 재입원 간격을 확인하여 해당 제도 적용 여부를 판단하고 청구해야 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 요양급여기준에서 특정 상황에 적용되는 수가 조정 제도를 묻고 있어요. 만성질환 환자의 잦은 재입원은 의료 자원의 비효율적 사용으로 간주될 수 있기 때문에, 이를 관리하기 위한 제도적 장치가 마련되어 있습니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 "동일 병명으로 3개월 내 재입원"이라는 조건이에요. 이는 환자의 상태가 완전히 안정되지 못하고 조기에 재입원하게 되는 경우를 의미하며, 건강보험공단은 이러한 경우에 대해 안정화 입원료 제도(Stabilization Admission Fee System)를 적용해 입원료를 삭감합니다. 이는 불필요한 입원을 억제하고 의료 자원의 효율적 사용을 유도하는 정책적 도구입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ③번 '안정화 입원료 제도'입니다. 건강보험 요양급여기준 상세규정에 따르면, 동일한 주상병(Main disease)으로 퇴원 후 3개월 이내에 재입원하는 경우, 그 입원료의 일부(예: 30%)를 삭감하는 규정이 있습니다. 원무 담당자는 퇴원 및 재입원 기록을 정확히 확인하여 이 제도의 적용 여부를 판단하고, 해당 시에는 정상 입원료가 아닌 삭감된 수가로 청구해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! '청구 낙인 제도'는 존재하지 않는 용어입니다. '낙인'은 보험 사기나 부정청구와 관련된 개념에서 가끔 언급되지만, 공식적인 건강보험 수가 제도는 아닙니다.
② '포괄수가제도(DRG)'는 특정 질환군별로 일괄 금액을 지불하는 제도로, 주로 급성기 입원 치료에 적용됩니다. 만성질환자의 재입원 관리와는 직접적인 연관성이 적은 별개의 제도입니다.
④ '상대가치점수 제도(RVS)'는 행위별수가제(Fee-for-service) 하에서 각 의료 행위에 부여되는 상대적 가치를 나타내는 점수 체계입니다. 이는 개별 진료 행위의 수가를 결정하는 기초가 되며, 특정 재입원 상황에 대한 제도적 조정 장치는 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 안정화 입원료와 유사한 목적을 가진 제도로 재입원 감시 제도(Readmission Surveillance Program)가 있습니다. 이는 특정 질환(예: 울혈성 심부전, 폐렴)으로 퇴원 후 30일 이내의 계획되지 않은 재입원에 대해 병원에 페널티를 부과하는 제도로, 미국 메디케어(Medicare)에서 시행 중입니다. 우리나라도 병원 평가나 질 지표 관리에 재입원율을 활용하고 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 당뇨병성 신병증으로 2개 전에 퇴원한 A씨가 다시 같은 증상으로 응급실을 통해 입원했습니다. 의무기록사가 작성한 주상병(Main disease) 코드를 확인해보니, 전회 퇴원 기록의 주상병과 동일합니다. 이 경우 청구 담당자는 어떻게 해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 전자의무기록(EMR) 시스템에서 환자의 이전 입퇴원 일자를 정확히 확인합니다. 퇴원일로부터 재입원일까지의 일수가 90일(3개월) 이내인지 확인이 핵심입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험공단의 요양급여기준 및 세부규정을 확인하여 '안정화 입원료' 적용 대상 질환 및 삭감 비율(예: 입원료의 30% 삭감)을 확인합니다.
3. **대응 및 처리**: 해당 사항이 적용된다면, 청구 시스템(의료급여청구시스템)에서 입원료 항목에 삭감 코드(예: MA, MB 코드)를 적용하여 청구합니다. 의사나 간호사에게 삭감 사유를 설명하고 협조를 구해야 할 수도 있습니다.
4. **사후 기록/보고**: 삭감 적용 내역을 메모로 남기고, 향후 유사 사례에 대한 대비를 위해 팀 내 공유합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 이 제도를 적용하지 않고 정상 수가로 청구하면, 건강보험공단 심사 시 부정청구로 판단되어 수가 삭감뿐만 아니라 과태료 부과의 대상이 될 수 있습니다. 반대로, 적용 대상이 아닌 경우(예: 다른 합병증 발생, 3개월 초과)에 삭감을 적용하면 병원에 재정적 손실이 발생하므로, 주상병 코드와 기간 확인이 매우 중요해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 확인 사항/서류 |
| --- | --- | --- |
| 1. 확인 | 환자의 이전 퇴원 기록 조회 | 퇴원일, 주상병(ICD 코드), 재원일수 |
| 2. 판단 | 재입원 간격 계산 (퇴원일 ~ 재입원일) | 3개월(90일) 이내인지? 주상병 동일한지? |
| 3. 적용 | 안정화 입원료 삭감 코드 입력 | 청구시스템 코드표 참조 (예: MA) |
| 4. 청구 | 삭감된 입원료로 정산 및 청구 | 청구 명세서 확인 |

선배 행정사의 한마디
"안정화 입원료 제도는 단순히 수가를 깎는 게 아니라, '환자가 더 안정된 상태에서 퇴원할 수 있도록 진료 팀이 더 신경 써야 한다'는 메시지예요. 원무 담당자로서 이 제도를 정확히 알고 적용하는 것은 병원의 재정 건전성을 지키고, 궁극적으로는 환자 안전과 의료 질 향상에 기여하는 일이랍니다!"

## 핵심 개념

- **안정화 입원료 제도** — 동일 주상병으로 퇴원 후 3개월 이내 재입원 시 입원료를 삭감하는 건강보험 수가 조정 제도.
- **주상병(Main Disease)** — 환자 입원의 가장 주된 원인이 된 질병. 국제질병분류(ICD) 코드로 표기되며, 재입원 판단의 기준이 됨.
- **건강보험 요양급여기준** — 건강보험이 적용되는 진료 내용, 방법, 수가, 본인부담금 등에 관한 세부적인 기준을 규정한 규칙.
- **재입원** — 퇴원한 환자가 일정 기간 내에 다시 병원에 입원하는 것. 의료 질 평가 및 보험 수가 관리의 중요한 지표.
- **포괄수가제** — 진단관련그룹(Diagnosis Related Groups)별로 일괄 금액을 지불하는 제도. 주로 급성기 입원 치료에 적용.

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