# 입원 환자가 퇴원 시 건강보험 적용을 받아 진료비를 계산할 경우, 총 진료비에서 환자가 최종적으로 지불해야 할 금액은?

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> subject: 외래 및 입원 원무관리 실무

## 문제

입원 환자가 퇴원 시 건강보험 적용을 받아 진료비를 계산할 경우, 총 진료비에서 환자가 최종적으로 지불해야 할 금액은?

## 보기

1. 총 진료비에서 본인일부부담금을 뺀 금액
2. 비급여 항목 금액만
3. 본인일부부담금과 비급여 항목 금액의 합계 **✔ 정답**
4. 건강보험공단이 부담하는 금액
5. 총 진료비에서 건강보험공단 부담금을 뺀 금액

**정답: 3**

## 해설

건강보험 환자의 최종 본인 부담금은 '건강보험 적용 항목에 대한 본인일부부담금'과 '건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 금액'을 합산한 금액이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도 하에서 환자가 실제로 지불해야 하는 본인부담금 산정 구조를 이해하고 있는지 묻는 기본적인 문제예요. 병원 원무 현장에서 가장 빈번하게 이루어지는 계산의 핵심 원리를 파악하는 것이 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
건강보험 환자의 진료비는 크게 두 가지로 구분됩니다: 급여(보험 적용)와 비급여(보험 미적용). 건강보험공단이 부담하는 것은 오직 '급여' 부분에 한정되며, 환자는 ① 급여 부분에 대해 정해진 비율(본인일부부담률)을 부담하고, ② 비급여 부분은 전액을 부담해야 해요. 따라서 환자의 최종 지불액은 이 두 가지의 합계입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 국민건강보험법 제41조 및 제47조에 따르면, 요양급여의 비용은 공단과 본인이 함께 부담하며(본인일부부담금), 법령으로 정하지 않은 비급여 진료에 대해서는 환자가 전액을 부담합니다. 이 원칙에 따라, **환자 최종 부담액 = (급여 총액 × 본인일부부담률) + 비급여 총액** 이 성립해요. 이는 보기 ③번 "본인일부부담금과 비급여 항목 금액의 합계"에 정확히 부합합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 '총 진료비에서 본인일부부담금을 뺀 금액'은 건강보험공단이 부담하는 금액(공단부담금)을 의미해요. 환자 부담액이 아니라 공단 부담액을 묻는 함정이에요.
②번 '비급여 항목 금액만'은 급여 부분에 대한 본인부담을 완전히 누락한 오류예요.
④번 '건강보험공단이 부담하는 금액'은 명확히 공단의 책임 범위를 지칭하지만, 문제는 환자 지불액을 묻고 있어요.
⑤번 '총 진료비에서 건강보험공단 부담금을 뺀 금액'은 공식을 반대로 적용한 것인데, 이 계산 결과는 **(본인일부부담금 + 비급여 총액)**과 동일합니다. 그러나 이 표현은 "공단부담금을 빼는" 과정을 강조하여 개념을 혼동하게 만들 수 있어요. 가장 명확하고 직접적인 정의는 ③번입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인일부부담금은 진료 형태(외래/입원), 의료기관 종별(상급종합병원(Tertiary care hospital)/종합병원/병원/의원), 환자 연령, 장애 등급 등에 따라 차등 적용됩니다. 또한, 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum)가 있어 일정 금액을 초과하는 본인부담금은 공단이 추가로 지원해요.

개념 정리

| 용어 | 의미 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 급여 | 건강보험이 적용되는 진료 항목 | 공단과 본인이 분담 |
| 비급여 | 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목 | 환자 전액 부담 |
| 본인일부부담금 | 급여 항목에 대해 환자가 부담하는 금액 | 일정률 적용 (예: 외래 30~60%) |
| 공단부담금 | 급여 항목에 대해 건강보험공단이 부담하는 금액 | 총 급여액 - 본인일부부담금 |
| 환자 최종 지불액 | 본인일부부담금 + 비급여 총액 | 본 문제의 정답 |

실무 포인트
원무과 직원은 퇴원 수속 시 청구명세서를 통해 환자에게 위 표의 항목들을 명확히 구분하여 안내해야 해요. 특히 비급여 항목(예: 고가의 특수 재료, 일부 상급병실 차액)에 대해서는 사전 동의를 받는 것이 법적 요건이며, 분쟁 예방에 중요해요. 계산 시스템(HIS, Hospital Information System)은 대부분 이 공식을 기반으로 자동 산출합니다.

암기 팁
"**본인부담은 두 갈래**"라고 기억하세요. 하나는 보험 씌운 것(급여)의 일부, 다른 하나는 보험 안 씌운 것(비급여)의 전부. 두 갈래를 합치면 환자가 내는 돈!

국시 빈출 포인트
본인부담금 구조는 매년 필수 출제 영역이에요. 단순 계산 문제나, 본인부담상한제 적용 사례, 급여/비급여 구분 사례 등 다양한 형태로 변형 출제됩니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"퇴원을 앞둔 김환자(65세) 씨가 원무과에 찾아와 '제 진료비 명세서를 보니 총액이 300만 원인데, 제가 왜 120만 원을 내야 하나요? 건강보험이 다 해주는 거 아니었나요?'라고 문의합니다. 청구명세서 상 급여액은 250만 원, 비급여액은 50만 원으로 기록되어 있습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 총 진료비와 본인 부담액의 관계, 급여/비급여 개념을 이해하지 못하고 있어요.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법에 따른 본인부담 원칙을 설명할 준비를 해요.
3. **대응 및 처리**:
- 명세서를 보여주며 차근차근 설명합니다: "김환자님, 총 300만 원 중에서 건강보험이 적용되는 부분은 250만 원이에요. 여기서 본인님은 30%인 75만 원을 부담하시고, 나머지 175만 원은 건강보험공단에서 부담합니다."
- "그리고 건강보험이 적용되지 않는 특수 재료비 등 50만 원은 전액 본인 부담이에요."
- "따라서 본인님이 내실 금액은 **75만 원(급여 본인부담) + 50만 원(비급여)** = 총 125만 원이 계산되는데, 여기에 본인부담상한제 등이 적용되어 최종 120만 원으로 조정되었어요."
4. **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명 과정을 간략히 기록하여, 향후 유사 문의 시 참고 자료로 활용합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
비급여 항목에 대한 핵심! 사전동의는 반드시 진료 전 또는 중에 서면으로 받아야 합니다. 퇴원 시에야 처음 고지하는 것은 분쟁과 법적 문제(의료법 제46조의3 위반)로 이어질 수 있어요. 또한, 본인부담상한제 적용 여부를 시스템에서 정확히 확인하여 환자에게 혜택을 누릴 수 있도록 안내하는 것도 원무과의 중요한 역할이에요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 관련 서식/시스템 |
| --- | --- | --- |
| 1. 퇴원 예정 안내 | 퇴원 전일, 예상 진료비 및 비급여 내역 안내 | 비급여 사전동의서, 예상비용 안내장 |
| 2. 최종 계산 | 퇴원 당일, 실제 사용 내역 반영 후 최종 금액 산출 | 병원정보시스템(HIS) 수가 자동 계산 모듈 |
| 3. 명세서 교부 및 설명 | 청구명세서(급여/비급여 구분) 출력 및 환자에게 설명 | 건강보험청구용 청구명세서 |
| 4. 수납 및 영수증 발급 | 환자 최종 부담액 수납, 영수증 발급 | 현금/카드 수납 시스템, 영수증 |

선배 행정사의 한마디
"원무 업무의 시작과 끝은 '명확한 설명'이에요. 환자분들은 복잡한 보험 제도를 잘 모르는 경우가 대부분이죠. 총액만 보고 당황하지 않도록, 급여와 비급여가 어떻게 나뉘고, 본인부담은 어떻게 계산되는지를 친절하고 쉽게 설명해주는 것이 전문 행정사의 자세예요. 이 하나의 개념을 제대로 이해하면 건강보험 청구 업무의 절반은 이해한 것과 같아요!"

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