# 원무창구에서 환자가 분실한 의료보험증으로 진료를 받은 경우, 건강보험공단에 청구하기 위해 필요한 서류는?

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> language: ko  
> subject: 외래 및 입원 원무관리 실무

## 문제

원무창구에서 환자가 분실한 의료보험증으로 진료를 받은 경우, 건강보험공단에 청구하기 위해 필요한 서류는?

## 보기

1. 진료비 청구서와 함께 환자의 신분증 사본
2. 보험자 자격 확인원
3. 의료기관 확인 증명서
4. 의료보험증 재발급 확인서
5. 진료비 본인부담금 확인서 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의료보험증을 분실한 환자가 진료를 받은 경우, 의료기관은 '진료비 본인부담금 확인서'를 작성하여 환자에게 교부하고, 이를 근거로 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 수 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법 및 요양급여비용 청구 절차에서 발생할 수 있는 특수 상황에 대한 대응을 묻고 있어요. 환자가 의료보험증(현재는 건강보험증)을 분실했을 때, 의료기관이 어떻게 정상적인 청구를 할 수 있는지 그 법적 절차와 필요 서류를 이해해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험 가입자는 요양급여를 받을 때 핵심! 건강보험증(또는 진료 확인서)을 제시하여 본인 자격을 증명해야 해요. 이는 국민건강보험법 시행규칙에 명시된 의무사항입니다. 하지만 긴급한 진료 상황에서 증을 분실했거나 미소지한 경우, 의료기관은 환자의 요양급여를 거부할 수 없어요. 대신, 일정한 절차를 통해 본인부담금을 제외한 나머지 비용을 공단에 청구할 수 있도록 제도가 마련되어 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ⑤번 '진료비 본인부담금 확인서'입니다. 의료보험증을 분실한 환자가 진료를 받은 경우, 의료기관은 환자로부터 전액 진료비를 받은 후, 진료비 본인부담금 확인서를 작성하여 환자에게 교부합니다. 이 서류는 환자가 자신이 부담해야 할 금액(본인부담금)을 실제로 지불했음을 확인하는 증명서 역할을 해요. 의료기관은 이 확인서와 함께 진료비 청구서를 건강보험공단에 제출하여, 환자가 이미 낸 본인부담금을 제외한 요양급여비용을 환급받을 수 있어요. 이 절차는 공단의 요양급여비용 심사·지급에 관한 세부사항을 규정한 고시에 근거를 두고 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 '진료비 청구서와 함께 환자의 신분증 사본': 신분증 사본은 환자 본인 확인에 도움이 되지만, 건강보험공단에 제출하는 **공식적인 청구 근거 서류**는 아닙니다. 청구의 핵심은 '본인부담금을 지불했다는 증명'이에요.

②번 '보험자 자격 확인원': 이는 의료기관이 공단에 환자의 자격 유무를 온라인 등으로 확인하는 절차를 말합니다. 서류가 아니라 확인 행위 자체이므로, 분실 후 청구를 위한 '제출 서류'로는 적합하지 않아요.

③번 '의료기관 확인 증명서': 이는 특정한 법적 용어가 아니며, 일반적으로 의료기관의 존재나 진료 가능 여부를 증명하는 서류를 의미할 수 있어요. 분실한 보험증 대체 서류로서의 법적 효력은 없습니다.

④번 '의료보험증 재발급 확인서': 환자가 공단에 재발급을 신청했다는 확인서는, 의료기관의 청구 절차와는 직접적인 연관이 없어요. 재발급은 환자의 몫이며, 의료기관은 재발급 여부와 상관없이 진료 당일의 청구 문제를 해결해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 이와 유사하게, 진료 확인서를 발급받은 환자(예: 취업자 피부양자 증명서 미소지)나 외국인등록증 소지 외국인 환자의 경우에도 별도의 청구 절차가 존재해요. 모든 경우의 공통점은 '의료기관이 공단에 청구할 수 있는 합법적 근거'를 마련하는 것입니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 창구에 급성 복통으로 내원한 A씨가 건강보험증을 분실했다며 당황합니다. 진료는 긴급히 필요하지만, 증 없이는 수납 시스템에서 본인 확인이 안 되어 정상적인 청구가 불가능한 상황입니다. 보험 적용을 받으려면 어떻게 해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악 및 안내**: 먼저 환자를 안심시키고, "보험증을 분실하셨더라도 진료는 받으실 수 있습니다. 다만, 오늘 진료비는 전액 본인 부담으로 먼저 결제하신 후, 절차에 따라 본인부담금을 제외한 금액을 공단에서 환급받는 방식으로 진행됩니다"라고 설명해요.
2. **절차 실행**: 진료 종료 후, 원무 직원은 진료비 본인부담금 확인서를 작성합니다. 서식에는 환자 인적사항, 진료일, 진료과, 총 진료비, 본인부담금액, 그리고 "상기 본인부담금을 현금으로 지불하였음을 확인합니다"라는 문구와 환자 서명(또는 도장)란이 포함되어 있어요.
3. **청구 처리**: 환자에게 확인서 사본을 교부하고, 원본을 보관합니다. 해당 환자의 진료비 청구 시, 일반 청구서류와 함께 이 확인서를 첨부하여 건강보험공단에 제출하면, 공단은 본인부담금을 제외한 요양급여비용을 의료기관에 지급해요.
4. **주의사항**: 이 절차는 사후 청구 방식이므로, 의료기관의 자금 흐름에 일시적인 영향을 줄 수 있어요. 또한, 확인서 작성 시 환자 서명을 반드시 받아야 하며, 위조나 부정청구 방지를 위해 신분증 대조 등 철저한 본인 확인이 필요합니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서류/시스템 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1. 확인 | 환자에게 건강보험증 미소지/분실 사실 확인 | - | 신분증으로 본인 확인 병행 |
| 2. 안내 및 동의 | 전액 본인부담 결제 → 사후 공단 청구 절차 설명 | 절차 설명문(선택사항) | 환자의 이해와 동의 확보 |
| 3. 진료 및 수납 | 정상 진료 진행, 수납 시 전액 본인부담금 처리 | 원무(수납) 시스템 | 수납 내역에 "보험증분실" 등 특기 요망 |
| 4. 확인서 작성 | 진료비 본인부담금 확인서 작성 및 환자 서명 받기 | 공단 지정 서식 또는 자체 서식 | 환자에게 사본 교부, 원본 보관 |
| 5. 청구 제출 | 월별 청구 시 해당 건의 청구서에 확인서 첨부 | 전자의료비심사청구(EDI) 또는 서면 | 일반 청구와 동일한 기한 준수 |

선배 행정사의 한마디
"보험증 분실은 원무 창구에서 꽤 자주 마주치는 상황이에요. 당황하는 환자를 법과 제도에 따라 차분히 안내하는 것이 전문성입니다. '진료비 본인부담금 확인서'는 단순한 서식이 아니라, 의료기관과 환자, 건강보험공단 간의 신뢰를 증명하는 중요한 법적 문서라는 점을 잊지 마세요. 정확하게 작성하고 관리해야 후에 발생할 수 있는 분쟁을 미리 방지할 수 있어요."

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