# 원무부서가 건강보험심사평가원에 제출하는 '청구 명세서'의 주요 기능이 아닌 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=289531  
> language: ko  
> subject: 병원과 원무관리의 이해

## 문제

원무부서가 건강보험심사평가원에 제출하는 '청구 명세서'의 주요 기능이 아닌 것은?

## 보기

1. 병원이 보험자로부터 지급받을 금액을 청구한다.
2. 건강보험 재정 지출의 적정성을 심사하는 근거 자료가 된다.
3. 병원이 제공한 진료 내용과 그에 따른 금액을 보험자에게 알린다.
4. 요양기관의 진료 행위가 급여 기준에 부합하는지 확인받는다.
5. 환자 개인의 건강 상태를 상세히 평가하는 진단서 역할을 한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

청구 명세서는 보험급여 청구를 위한 문서로, 진단서와 같은 개인 건강 정보의 상세한 평가 서류는 아니다. 진료 내역과 비용 청구가 주목적이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원에 제출하는 청구 명세서(Claim Statement)의 본질적 기능과 목적을 정확히 이해하고 있는지를 묻는 문제예요. 청구 명세서는 병원 행정의 핵심 업무인 **보험 수가 청구**의 최종 산출물이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 청구 명세서는 요양기관(병원)이 건강보험공단(보험자)에 대해 제공한 요양급여(진료)에 대한 대가를 청구하는 공식 문서예요. 이 문서는 핵심! 건강보험심사평가원(HIRA)이 심사의 적정성 평가를 수행하는 가장 기초적인 자료로 활용됩니다. 즉, **청구(Claim), 심사(Review), 지급(Payment)**라는 건강보험 3대 프로세스의 시작점이자 근거 자료인 셈이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ⑤번이에요. 청구 명세서는 **재정적 청구 및 심사 자료**이지, 환자 개인의 건강 상태를 종합적으로 평가하고 의사의 전문적 판단을 담는 진단서(Diagnostic Certificate)나 소견서(Medical Opinion)와는 성격이 완전히 달라요. 진단서는 의료법에 따라 환자 요청 시 발급하는 별도의 법정 서식으로, 진단명, 치료 경과, 요양 기간 등이 기재되며 공적인 증명 자료로 사용돼요. 반면 청구 명세서는 보험 급여 대상 진료행위와 그 수가를 나열한 '명세'에 불과해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①, ③번: 이는 청구 명세서의 **가장 기본적인 기능**이에요. 병원이 제공한 진료 내용(진단명, 처치, 약제 등)과 그에 따른 금액을 보험자에게 알리고(③), 그 금액을 지급받기 위해 청구(①)하는 것이 주목적이에요.
②, ④번: 이는 청구 명세서의 **심사 측면에서의 기능**이에요. HIRA는 제출된 청구 명세서를 근거로 해당 진료가 건강보험 급여 기준에 부합하는지(④), 비용이 적정한지 등을 심사하여 건강보험 재정 지출의 적정성을 확보(②)해요.

개념 정리

| 구분 | 청구 명세서 (Claim Statement) | 진단서 (Diagnostic Certificate) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 보험 급여 비용 청구 및 심사 | 환자의 건강 상태에 대한 공식 증명 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법, 요양급여비용 청구 및 심사에 관한 규정 | 의료법 제17조(진단서 등 발급) |
| 주요 내용 | 진단명(ICD 코드), 처치/수술명, 투약 내역, 재료대, 총 청구 금액 등 | 진단명, 발병일, 치료 경과, 요양 필요 기간, 의사 소견 등 |
| 발급 주체 | 요양기관 (원무부서 경유) | 의사 (의료기관 명의) |
| 수령 대상 | 건강보험심사평가원 (HIRA) | 환자 본인 또는 법정 대리인 |

실무 포인트
원무부서에서는 매월 정해진 기한 내에 청구 명세서를 HIRA에 제출해야 해요. 이때 심사 불능을 최소화하기 위해 **진단 및 처방 코드의 정확성, 급여 여부 확인, 필수 첨부 서류(의무기록 사본 등) 완비**가 핵심이에요. 특히, 혼동 주의! 청구 명세서에 기재되는 '진단명'은 보험 심사를 위한 것이지, 환자에게 설명하는 최종 진단과 100% 일치하지 않을 수 있어요 (예: 조회성 진단명 사용).

국시 빈출 포인트
청구 명세서의 기능, 작성 원칙, 제출 절차는 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 영역이에요. '진단서', '진료기록부', '처방전' 등 다른 의료 문서와의 성격 차이를 비교하여 출제되는 패턴도 많으니, 위 개념 정리표를 꼭 암기해두세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 신입 직원이 청구 명세서를 작성 중입니다. 의무기록실에서 넘겨받은 주상병(Principal Diagnosis)이 'R07.4 가슴 통증'으로 되어 있었어요. 하지만 해당 환자는 심전도 검사와 혈액 검사 결과, 최종적으로 'I20.9 협심증(Angina pectoris)'으로 퇴원했어요. 신입 직원은 어떤 진단명으로 청구 명세서를 작성해야 할지 고민하고 있습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 입원 시 추정 진단(조회성 진단, R 코드)과 퇴원 시 확정 진단(특정 질환 코드, I 코드)이 다른 경우입니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원의 '심사 가이드라인'에는 **가능한 한 최종적이고 명확한 진단명을 기재할 것**을 원칙으로 하고 있어요. 조회성 진단(R 코드)은 가능한 한 피해야 해요.
3. **대응 및 처리**: 보건의료정보관리사(의무기록사)와 협의하여, 퇴원 진단인 'I20.9 협심증'을 주상병으로 청구 명세서에 기재해야 합니다. 이는 보다 정확한 진료 내용 반영과 심사 지연 방지를 위해 필수적인 절차예요.
4. **사후 기록/보고**: 의무기록상의 진단 명이 수정되어야 한다면, 해당 의사에게 확인을 받아 기록을 정정하는 절차도 병행해야 해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 고의로 진단명을 변경하거나 부정확하게 기재하는 것은 건강보험법상 부정청구에 해당할 수 있어요. 하지만, 진료 과정에서 진단이 구체화되는 것은 자연스러운 현상이므로, **의무기록을 근거로 한 정당한 변경**은 문제가 없어요. 항상 객관적인 기록에 근거하여 행정 처리를 해야 합니다.

업무 프로토콜
**청구 명세서 작성 및 제출 프로토콜**
1. **자료 수집**: 퇴원 환자 명단, 완성된 의무기록(EMR), 처방 및 검사 내역 확인.
2. **코딩(Coding)**: 보건의료정보관리사가 국제질병분류(ICD) 코드를 부여하고, 처치 및 수술 코드(한국표준질병·행위분류(KCD))를 확인.
3. **명세서 작성**: 원무시스템을 이용해 청구 내역 입력, 급여/비급여 구분, 본인부담금 계산.
4. **검수 및 제출**: 담당자 검수 후, 전자문서로 HIRA에 제출 (매월 정해진 기한 준수).
5. **심사 결과 대응**: 심사 불능 또는 삭감 통보 시, 필요한 서류 보완 또는 이의신청 제기.

선배 행정사의 한마디
"청구 명세서는 병원의 '월급 명세서'와 같아요. 정확하지 않으면 병원의 수입에 직접적인 영향을 미치죠. 단순히 데이터를 입력하는 것이 아니라, 의료진의 진료 행위를 보험 규정에 맞는 '언어(코드)'로 정확히 번역하는 전문가의 역할이에요. 진단서와 청구 명세서를 혼동하는 실수를 절대 하지 마세요!"

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