# 다음 중 건강보험 비급여 항목에 해당하는 것은?

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> subject: 병원과 원무관리의 이해

## 문제

다음 중 건강보험 비급여 항목에 해당하는 것은?

## 보기

1. 폐렴으로 입원한 환자의 기본 입원료
2. 단순 건강 검진 목적의 상담 및 검사비 **✔ 정답**
3. 고혈압으로 처방된 일반적인 혈압약 값
4. 급성 맹장염으로 인한 응급 수술비
5. 당뇨병 환자의 정기적인 혈당 검사비

**정답: 2**

## 해설

건강보험은 질병의 진단과 치료를 목적으로 하는 비용을 급여한다. 질병이 없이 건강 상태를 확인하기 위한 단순 건강검진은 비급여 대상에 해당한다. 다른 선택지는 모두 질병의 치료·관리와 직접 관련된 급여 항목이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법의 �심 원칙인 요양급여의 대상 범위를 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '질병의 진단과 치료'를 목적으로 하는 비용을 지원하는 사회보험 제도입니다. 따라서, 질병이 없거나 질병과 무관한 서비스는 원칙적으로 비급여로 분류됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조는 요양급여의 대상이 "질병·부상에 대한 진찰·검사·약제·치료·재활·예방·분만·건강증진 그 밖에 이에 준하는 것"이라고 규정하고 있어요. 여기서 핵심은 **'질병·부상에 대한'**이라는 전제 조건입니다. 즉, 급여 대상이 되려면 반드시 질병이나 부상의 진단, 치료, 예방, 관리와 연관되어야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ②번 '단순 건강 검진 목적의 상담 및 검사비'는 핵심! **기존의 질병이나 증상 없이 순수하게 건강 상태를 확인하기 위한 목적**이에요. 이는 국민건강보험법 시행령 제3조의2(비급여 대상)에서 명시적으로 '건강진단'을 비급여로 규정하고 있어요. 국가에서 시행하는 국민건강검진(National Health Screening)은 별도의 예산으로 운영되는 공공보건 사업이며, 건강보험 급여가 아닙니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답은 모두 '질병의 존재'를 전제로 한 서비스라는 점에서 비급여가 아닙니다.
① 폐렴 입원료: 질병(폐렴)에 대한 치료를 위한 입원으로, 기본 입원료는 급여 대상입니다.
③ 고혈압 치료약: 만성질환(고혈압)의 치료 및 관리를 위한 약제로, 건강보험 약가에 등록된 약품은 급여 대상입니다.
④ 급성 맹장염 수술비: 급성 질환(급성 맹장염)에 대한 치료를 위한 응급 수술로, 급여 대상입니다.
⑤ 당뇨병 혈당 검사: 만성질환(당뇨병)의 경과 관찰 및 치료 조정을 위한 검사로, 급여 대상입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
'비급여'에는 단순 건강검진 외에도 여러 항목이 있어요. 대표적으로 미용 목적의 성형수술, 특실(1인실) 차액, 의료진이 아닌 간병인 비용, 한의원의 한약재(일부 제외), 예방접종(국가예방접종사업 제외) 등이 있습니다. 반면, 건강검진 중 발견된 이상 소견에 대한 추가 정밀검사는 질병 진단을 위한 것이므로 급여로 전환될 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 급여 (보험 적용) | 비급여 (본인 전액 부담) |
| --- | --- | --- |
| 핵심 원칙 | 질병·부상의 진단, 치료, 예방, 관리와 직접 관련된 서비스 | 질병·부상과 무관하거나, 치료의 필수적 부분으로 인정되지 않는 서비스 |
| 주요 예시 | 진찰, 입원료, 수술, 처치, 처방약, 질병 관리 검사, 암 검진 | 단순 건강검진, 미용 성형, 특실 차액, 간병인 비용, 비의료적 상담 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 (요양급여의 종류) | 국민건강보험법 시행령 제3조의2 (비급여 대상) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 단순 건강검진 (비급여) | 질병 발견 후 정밀검사 (급여) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 건강 상태 확인 (질병 유무 불명) | 의심되는 질병 진단 (증상 또는 선별검사 이상 소견 존재) |
| 보험 적용 | 적용 안 됨 | 적용 됨 |
| 실무 판단 기준 | 주관적 호소 증상 없음, 검진 프로그램에 의한 검사 | 환자 호소 증상 있음, 또는 선별검사에서 특정 질환 의심 소견 발견 |

실무 포인트
원무과에서 청구 업무를 할 때, 검사 항목이 건강검진 코스로 신청되었는지, 아니면 진단을 위해 처방되었는지를 정확히 구분해야 해요. 핵심! **진료 기록(EMR)에 '건강검진' 목적이라고 기재되어 있으면 비급여, 특정 질환을 '의심하거나 진단하기 위해'라고 기재되어 있으면 급여**로 처리합니다. 청구 시 청구 구분 코드를 정확히 선택하지 않으면 건강보험심사평가원(HIRA)에서 심사 불능 처리될 수 있어요.

암기 팁
"**건강할 때 보는 검진은 내 돈, 아플 때 보는 검사는 보험 돈**"이라고 외우면 쉬워요. 건강보험의 본질은 '질병 위험'에 대한 보험임을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
건강보험 **급여 vs 비급여 구분**은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제예요. 특히 '단순 건강검진', '미용 성형', '특실 차액', '선택진료비'는 대표적인 비급여 사례로 묶여 출제됩니다.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 건강보험 **급여** 항목에 해당하는 것은?"으로 반대로 물어볼 수도 있어요. 또는 사례형으로 "증상 없이 건강검진을 받다가 위내시경에서 위궤양이 발견되어 생검을 시행한 경우, 생검 비용은 급여인가 비급여인가?"와 같이 적용 능력을 평가할 수 있어요. (정답: 급여 - 질병 진단을 위한 검사이므로)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 접수창구에 40대 직장인 A씨가 와서 '회사에서 지원하는 종합건강검진을 받으러 왔다'고 합니다. 검진 센터에서 기본 검진 패키지(혈액검사, 흉부 X-ray, 복부 초음파) 외에 '뇌 MRI'를 추가로 하고 싶다고 요청합니다. 이 때, 보험 적용이 되는지 문의합니다. 어떻게 안내해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: A씨는 특별한 신경학적 증상(두통, 어지러움 등)을 호소하지 않고, 순수하게 검진 목적으로 뇌 MRI를 원합니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 증상 없이 건강 상태 확인만을 목적으로 하는 모든 영상의학 검사(CT, MRI 등)는 건강보험 비급여 대상입니다. 이는 '고가의 검사 장비 남용 방지'와 '보험 재정 건전성' 차원의 규정이에요.
3. **대응 및 처리**: "A씨, 안내 말씀드립니다. 증상 없이 건강검진 목적으로 시행하는 뇌 MRI는 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인 부담이 됩니다. 대략 OO만 원 정도의 비용이 발생할 예정입니다. 만약 두통이나 기억력 감소 등 특별한 증상이 있으시다면, 진료과를 방문하셔서 진찰을 받고 의사 선생님의 처방에 따라 검사를 받으시면 보험 적용이 가능합니다."라고 정확히 설명해야 해요.
4. **사후 기록**: 사전 동의서(Informed Consent)를 통해 비급여 항목임을 고지하고 서면 동의를 받은 후 검사를 진행합니다. 이 기록은 향후 분쟁 방지를 위해 필수적으로 보관해야 해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의도적으로 증상이 있다고 허위 기재하여 보험을 적용하는 것은 부당청구에 해당하며, 건강보험법 제49조에 따라 부당이득액의 2~5배 벌금과 의료기관 지정 취소 등의 중한 제재를 받을 수 있어요. 반드시 환자의 실제 상태와 검사 목적을 정확히 기록해야 합니다.

업무 프로토콜
**검사 청구 구분 프로토콜**
1. 환자 방문 목적 확인: '건강검진' vs '진료'
2. 의무기록(EMR) 확인: 주호소(Chief Complaint) 및 진단 목적 기재 여부 확인
3. 청구 시스템 코드 선택:
- 비급여 건강검진: 적절한 비급여 코드(예: 8001) 선택
- 급여 진단 검사: 해당 수가 코드(Fee Schedule Code) 및 질병분류코드(ICD-10) 연결
4. 환자 동의: 비급여 시 반드시 비급여 고지 및 동의서 작성·보관

선배 행정사의 한마디
"보험 급여 판단은 보건행정의 첫걸음이에요. 환자에게 '왜 보험이 안 돼요?'라고 항의받을 때, 당황하지 말고 '건강보험은 아픈 사람을 돕는 제도예요'라는 원칙을 차분히 설명해보세요. 법리를 이해하면 설명에도 자신감이 생기고, 병원의 법적 리스크를 막는 중요한 일을 하고 있다는 보람도 느낄 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법 (National Health Insurance Act)** — 질병·부상에 대한 진료 비용을 보장하는 사회보험의 기본 법률. 급여와 비급여의 기준을 규정한다.
- **요양급여 (Medical Benefit)** — 국민건강보험법에 따라 보험자가 피보험자에게 제공하는 진찰, 검사, 약제, 치료, 입원, 수술 등의 서비스.
- **비급여 (Non-covered Service)** — 국민건강보험법상 급여 대상에서 제외되어 전액 본인 부담이 되는 의료 서비스 (예: 단순 건강검진, 미용 성형).
- **건강검진 (Health Screening)** — 질병의 조기 발견 및 예방을 목적으로 특정 증상 없이 시행하는 검사. 건강보험 급여 대상이 아니며, 국민건강검진 등 별도 사업으로 운영된다.
- **부당청구 (Fraudulent Claim)** — 비급여 항목을 급여로 청구하거나, 실제 제공하지 않은 서비스를 청구하는 등 건강보험법을 위반하여 보험 급여를 받는 행위. 중한 제재 대상이다.

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