# 건강보험 적용 대상인 환자가 3일간 입원 후 퇴원하였다. 총 진료비가 150만 원일 때, 본인부담금은? (단, 상급종합병원 입원 본인부담률 20% 적용, 비급여 항목 없음)

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> subject: 병원과 원무관리의 이해

## 문제

건강보험 적용 대상인 환자가 3일간 입원 후 퇴원하였다. 총 진료비가 150만 원일 때, 본인부담금은? (단, 상급종합병원 입원 본인부담률 20% 적용, 비급여 항목 없음)

## 보기

1. 45만 원
2. 30만 원 **✔ 정답**
3. 50만 원
4. 20만 원
5. 15만 원

**정답: 2**

## 해설

총 진료비 150만 원 전액이 건강보험 급여 대상일 경우, 본인부담금은 150만 원 × 20% = 30만 원이다. 상급종합병원 입원 본인부담률은 20%이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험 본인부담금 계산의 가장 기본적인 원리를 묻고 있어요. 병원행정사 국가고시에서는 수가 계산과 보험 적용이 매우 빈출되는 핵심 영역이죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
건강보험 본인부담금은 '총 진료비'에서 '건강보험공단이 부담하는 금액(공단부담금)'을 제외하고 환자가 직접 지불해야 하는 금액을 말해요. 계산의 핵심은 핵심! **본인부담률을 적용하는 기준이 '총 진료비'가 아니라 '건강보험 요양급여비용 총액(공단부담 기준액)'이라는 점**이에요. 이 문제에서는 "비급여 항목 없음"이라는 조건이 있어, 총 진료비 150만 원 전액이 건강보험 급여 대상이라는 뜻이므로 계산이 단순화됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 30만 원입니다. 그 근거는 다음과 같아요.
1.  **적용 대상**: 총 진료비 150만 원 (비급여 항목 없음 → 전액 급여 대상).
2.  **적용률**: 상급종합병원(Tertiary care hospital) 입원 본인부담률은 20%입니다. (국민건강보험법 시행령 별표 6 참조)
3.  **계산식**: 본인부담금 = 건강보험 요양급여비용 총액 × 본인부담률 = 1,500,000원 × 20% = 300,000원.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 흔히 하는 계산 실수나 다른 부담률을 적용한 결과예요.
-   45만 원(①): 이는 본인부담률을 30%로 잘못 적용한 결과일 수 있어요. 30%는 상급종합병원 **외래** 진료의 본인부담률입니다. 입원과 외래를 혼동하지 마세요.
-   50만 원(③): 아마도 본인부담률을 1/3(약 33.3%)로 착각하거나, 총액의 1/3을 계산한 50만 원에 가까운 숫자에서 유래했을 거예요.
-   20만 원(④): 이는 본인부담률을 20%가 아닌 다른 수치(예: 13.3%?)로 적용하거나, 계산 실수로 나올 수 있는 금액이에요.
-   15만 원(⑤): 본인부담률을 10%로 적용한 결과예요. 10%는 일반 종합병원이나 병원의 입원 본인부담률입니다. **상급종합병원은 일반 병원보다 본인부담률이 높다는 점**을 꼭 기억하세요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
본인부담금 계산 시 '비급여 항목이 있는 경우'가 훨씬 더 복잡하고 시험에 자주 나와요. 비급여 금액은 본인부담률 계산에서 **제외**되지만, 환자는 비급여 금액을 전액 본인 부담해야 합니다. 예를 들어, 총 진료비 150만 원 중 30만 원이 비급여라면, 본인부담금은 (150-30=120만 원의 20%) 24만 원 + 비급여 30만 원 = 총 54만 원이 됩니다.

개념 정리

| 구분 | 본인부담률 (2026년 기준) | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 상급종합병원 입원 | 20% | 본 문제 적용률 |
| 상급종합병원 외래 | 30% | ①번 오답 유도 요소 |
| 종합병원/병원/의원 입원 | 10% ~ 20% | 의료기관 종별, 병상 규모에 따라 차등 |
| 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) | 연간 한도 적용 | 과중한 부담 방지 제도 |

한눈에 비교!

| 구분 | 급여 | 비급여 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 건강보험에서 보장하는 진료 항목 | 건강보험 보장 범위 외 항목 |
| 비용 부담 | 본인부담률 적용 후 지불 | 환자 전액 부담 |
| 본인부담금 계산 시 | 본인부담률 적용 대상 | 계산식에서 제외 후 별도 합산 |
| 예시 | 대부분의 기본 진찰, 검사, 약제 | 상급병실료, 일부 미용 성형, 특정 고가 검사 |

실무 포인트
원무과에서는 퇴원 수속 시 **퇴원정산서**를 통해 본인부담금을 안내합니다. 이 서류에는 1) 총 진료비, 2) 비급여 금액, 3) 건강보험 적용 금액, 4) 본인부담금(계산 과정 명시)이 상세히 기재되어야 합니다. 컴퓨터 시스템(HIS, Hospital Information System)이 자동 계산하더라도, 행정사는 각 항목의 구성과 계산 로직을 정확히 이해해야 오류를 찾거나 환자 문의에 답변할 수 있어요.

암기 팁
"**상입이공, 상외삼공**"이라고 외우세요! **상**급종합병원 **입**원은 **이**십(20%)%, **상**급종합병원 **외**래는 **삼**십(30%)%라는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
본인부담금 계산 문제는 핵심! **① 비급여 유무 ② 의료기관 종별 및 진료 형태(입원/외래)에 따른 부담률 ③ 본인부담상한제 적용 여부** 이 세 가지를 변형하여 출제됩니다. 가장 쉬운 유형(본 문제)부터 시작해, 점점 조건을 복잡하게 만들어 실력을 테스트하니, 기초 계산을 탄탄히 해두세요.

기출 변형 주의!
1.  **사례형**: "상급종합병원 외래 진료 후 80만 원 청구, 비급여 10만 원 포함" → 본인부담금? (정답: (80-10)*30% + 10 = 31만 원)
2.  **계산형+법규형**: "본인부담상한제 적용 대상자인지 판단하기 위한 연간 누적 금액 계산"
3.  **오개념 확인형**: "비급여 금액에도 본인부담률을 적용한다? (X)" → 이런 명제의 참/거짓을 판단하는 문제.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무팀 신입 직원 A씨가 퇴원 환자 B씨에게 퇴원정산서를 설명하고 있습니다. 총 진료비는 185만 원이며, 이 중 1인실 병실료 차액 35만 원이 비급여입니다. B씨는 상급종합병원에 입원했으며, 본인부담상한제는 해당 연도에 아직 적용되지 않았습니다. A씨는 '185만 원의 20%인 37만 원을 내시면 됩니다'라고 설명했습니다. 이 설명은 올바를까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
아니요, 올바르지 않습니다! 신입 직원 A씨는 비급여 항목을 본인부담률 계산에서 제외하지 않는 **흔한 실수**를 했어요. 보건행정사로서 바로 중재하고 정확히 안내해야 합니다.
1.  **상황 파악**: 총진료비 185만 원, 비급여(병실료 차액) 35만 원, 상급종합병원 입원(본인부담률 20%).
2.  **법적/규정 검토**: 건강보험법상 본인부담금은 '요양급여비용 총액'에 부담률을 적용합니다. 비급여는 요양급여가 아니므로 이 총액에서 제외해야 합니다.
3.  **정확한 계산 및 대응**:
-   급여 대상액: 185만 원 - 35만 원 = 150만 원
-   급여 부분 본인부담금: 150만 원 × 20% = 30만 원
-   **최종 본인부담금**: 30만 원(급여 부담) + 35만 원(비급여 전액) = 65만 원
4.  **환자 안내**: "죄송합니다. 다시 계산해보니, 1인실 추가 비용은 보험 적용이 안 되어 별도이고, 나머지 금액에 20%를 적용하면 총 65만 원입니다. 세부 내역을 정산서에 다시 적어 드리겠습니다."라고 설명하며, 정산서를 수정해 제시해야 합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
본인부담금을 잘못 계산하여 환자에게 더 청구하면 의료법 상 부당한 진료비 청구에 해당할 수 있으며, 과태료 부과나 건강보험심사평가원의 행정조치를 받을 수 있어요. 반대로 적게 청구하면 병원에 재정적 손실이 발생합니다. 따라서 **모든 수가 계산은 더블체크**가 필수이며, 특히 비급여 항목이 포함된 경우 각별히 주의해야 해요.

업무 프로토콜
**퇴원정산서 작성/검증 프로토콜**
1.  시스템에서 자동 생성된 정산서 초안 출력.
2.  다음 항목 검증:
-   의료기관 종별 및 진료 형태 확인 → 올바른 본인부담률 적용 여부
-   비급여 항목 코드 및 금액 확인 → 급여 총액에서 정확히 분리되었는지
-   본인부담상한제 적용 여부 및 누적액 확인 (별도 시스템 조회)
-   과거 미납금 여부 확인
3.  검증 후 환자에게 설명 및 수납.
4.  (중요) 환자 질의 시, 계산 근거를 명확히 설명할 수 있도록 준비.

선배 행정사의 한마디
"원무 업무의 시작과 끝은 '정확한 계산'이에요. 환자분들은 의료비에 대해 매우 예민하세요. 단 1원의 오차도 신뢰를 무너뜨릴 수 있다는 마음가짐으로, 계산식의 원리를 철저히 이해하고 업무에 임하세요. 건강보험 제도는 복잡해 보이지만, '급여/비급여 구분'과 '적용률'만 잡으면 흐름이 보이기 시작할 거예요!"

## 핵심 개념

- **본인부담금** — 건강보험 적용 진료 시, 환자가 직접 부담해야 하는 진료비의 일부. 급여 항목에 대해서는 정해진 본인부담률을 적용하여 계산한다.
- **급여 (보험 급여)** — 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 대상이 되는 진찰, 검사, 약제, 처치, 수술, 입원 등 진료 항목.
- **비급여** — 건강보험 보장 범위에 포함되지 않아 전액을 환자가 부담해야 하는 진료 항목 (예: 상급 병실료, 미용 목적 치료, 일부 특수 검사).
- **본인부담률** — 건강보험 급여 대상 진료비 중 환자가 부담하는 비율. 의료기관의 종류(상급종합, 종합, 병원, 의원)와 진료 형태(입원/외래)에 따라 차등 적용된다.
- **퇴원정산서** — 입원 환자가 퇴원 시 병원에서 발급받는 최종 계산서. 총 진료비, 건강보험 공단 부담금, 본인부담금, 비급여 금액 등이 상세히 기재되어 있다.

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