# 다음 중 '상급병실료 차액'에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

다음 중 '상급병실료 차액'에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 건강보험이 정한 기준 병실(보통 6인실)보다 적은 인원의 병실 이용 시 발생한다.
2. 그 차액은 전액 환자가 부담하는 비급여 항목이다.
3. 차액 금액은 의료기관이 자율적으로 정할 수 있다.
4. 입원 시 반드시 서면 동의를 받아야만 청구할 수 있다.
5. 중환자실 입실 시에도 상급병실료 차액이 적용된다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

중환자실 입실료는 질병의 중증도에 따른 치료의 일환으로 간주되어 별도의 급여 수가가 있으며, 상급병실료 차액 비급여가 적용되지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 비급여 진료비용에 관한 규정에서 다루는 상급병실료 차액의 적용 기준과 원칙을 묻고 있어요. 상급병실료 차액은 환자의 선택에 따른 편의 제공에 대한 비용으로, 핵심! 건강보험의 본질적인 '의료 서비스' 보장과는 구분되는 개념이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
상급병실료 차액은 건강보험에서 정한 기준 병실(일반적으로 6인실)보다 더 좋은 조건(인원이 적거나 시설이 우수한)의 병실을 환자가 **선택**했을 때, 그 차이에 대한 비용을 환자가 전액 부담하는 비급여 항목이에요. 이는 의료의 질이 아닌, 편의와 쾌적성에 대한 선택적 지불이기 때문에 엄격한 요건(서면동의, 기준 병실 가용성 확인 등) 하에 허용되고 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ⑤번입니다. 핵심! 중환자실(Intensive Care Unit, ICU) 입실은 환자의 질병 중증도와 치료 필요성에 따라 의료인이 결정하는 **의학적 필수 치료 과정**의 일환이에요. 따라서 중환자실 입실료는 건강보험 급여 항목으로 별도의 수가가 책정되어 있으며, 환자의 선택에 따른 '편의' 제공이 아니기 때문에 상급병실료 차액 비급여가 적용되지 않아요. 이는 의료의 본질적 보장과 선택적 편의를 명확히 구분하는 중요한 원칙이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① (옳음): 건강보험 기준 병실은 일반적으로 6인실로 규정되어 있으며, 이보다 적은 인원(예: 1인실, 2인실)의 병실 이용 시 차액이 발생해요.
② (옳음): 상급병실료 차액은 비급여 항목으로, 건강보험에서 부담하지 않고 환자가 전액을 부담해요.
③ (옳음): 차액 금액은 의료기관이 시장 원리와 자체 운영 정책에 따라 자율적으로 책정할 수 있어요. 다만, 과도한 금액 책정을 방지하기 위해 일부 지침이 존재할 수 있어요.
④ (옳음): 혼동 주의! 환자의 **서면 동의**는 필수 절차예요. 이는 환자에게 비급여 항목임을 명확히 고지하고 선택권을 보장하기 위한 법적 요건이며, 동의 없이 청구할 경우 분쟁 및 행정 처분의 대상이 될 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상급병실료 차액과 함께 자주 논의되는 비급여 항목으로는 선택진료비가 있어요. 선택진료비는 특정 의사(주치의)를 지정하여 진료받을 때 발생하는 비용으로, 이 또한 서면 동의가 필수이며, 기준 병실 가용성 확인 등 추가적인 행정 절차가 필요해요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 직원인 당신에게 입원 환자 보호자가 찾아와 '아버지께서 편하게 지내시라고 1인실로 변경하고 싶은데, 비용이 얼마나 더 드나요? 그리고 건강보험은 안 되나요?'라고 질문합니다. 어떻게 설명하고 어떤 절차를 따라야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 현재 입원한 병실(예: 6인실)과 변경 희망 병실(1인실)을 확인해요.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 먼저, **기준 병실(6인실)의 가용 여부를 반드시 확인**해야 해요. 기준 병실이 없는 상태에서 상급병실을 제공하는 것은 사실상 '강제 선택'이 될 수 있어 법적 문제가 될 수 있어요.
3. **대응 및 처리**:
- "상급병실료 차액은 건강보험이 부담하지 않는 비급여 항목이며, 차액 금액은 OO원입니다"라고 명확히 고지해요.
- 상급병실 선택 동의서를 작성하게 하여, 비급여 항목임과 금액, 기준 병실 가용 여부 등을 서면으로 동의받아요.
- 동의서는 환자 본인 또는 법정 대리인이 서명해야 하며, 원무과에서 보관해요.
4. **사후 기록/보고**: 환자 차트 및 원무 시스템에 비급여 항목 청구 내역을 정확히 기재하고, 동의서를 법정 서류 보관 기간(통상 5년) 동안 보관해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
서면 동의 없이 비급여 항목을 청구하면 의료법 제63조(부당한 진료비 청구 금지) 위반으로 과태료 부과나 행정처분을 받을 수 있어요. 또한, 기준 병실이 있음에도 불구하고 이를 알리지 않고 상급병실을 권유하는 행위는 '불완전 진료'에 해당할 수 있으므로 각별히 주의해야 해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서식/확인사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 요청 접수 | 환자/보호자의 병실 변경 요청 확인 | - |
| 2. 기준 병실 확인 | 해당 병동에 건강보험 기준 병실(6인실) 가용 여부 확인 | 병실 현황 관리 시스템 |
| 3. 고지 및 동의 | 비급여 항목임, 금액, 기준 병실 가용 여부를 명확히 설명 | 상급병실 선택 동의서 |
| 4. 서면 동의 확보 | 환자 본인 또는 법정 대리인 서명 받기 | 동의서 서명란 |
| 5. 시스템 반영 | 원무 시스템에 비급여 항목 등록 및 청구 코드 입력 | 청구 코드 (비급여 전용 코드) |

선배의 한마디
"상급병실료 차액은 환자 권리 보호의 관점에서 접근해야 해요. '비싸니까 안 된다'가 아니라, '정확한 정보를 제공하고 선택권을 드린다'는 마음가짐으로 업무를 처리하면 민원도 줄고, 병원의 신뢰도도 높아질 거예요. 특히 기준 병실 가용성 확인은 법적 리스크를 막는 가장 중요한 첫걸음이에요!"

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