# 다음 중 건강보험 요양급여비용에 포함되지 않는 비급여 항목은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

다음 중 건강보험 요양급여비용에 포함되지 않는 비급여 항목은?

45세 여성 환자가 유방암 진단을 받고 유방절제술을 받은 후, 병실을 1인실로 선택하였다.

## 보기

1. 수술 후 사용한 마약성 진통제 비용
2. 수술 중 사용한 일회용 소모품 비용
3. 수술 전 시행한 조직검사 비용
4. 1인실 입원실 차액 비용 **✔ 정답**
5. 유방절제술에 대한 외과적 처치 수가

**정답: 4**

## 해설

1인실, 2인실 등 특실 입원실 차액은 비급여 항목에 해당한다. 나머지 선택지는 질병의 치료에 직접적으로 사용된 급여 항목이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여의 범위를 이해하고, 실제 병원 청구 업무에서 급여와 비급여를 구분하는 능력을 평가하는 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 국민건강보험의 요양급여는 '의료의 필요성'에 기반해 제공됩니다. 즉, 질병의 진단, 치료, 재활에 필수적인 서비스와 재료는 대부분 급여에 포함되지만, 환자의 편의나 선택에 따른 서비스는 비급여로 분류돼요. 이 원칙을 이해하면 복잡한 청구 항목도 쉽게 구분할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ④ 1인실 입원실 차액 비용입니다. 핵심! 건강보험법 시행규칙 제41조에 따르면, 요양급여비용에는 '입원실료'가 포함되지만, 이는 보건복지부장관이 정하는 기준(일반적으로 6인실 기준)에 따른 금액이에요. 환자가 더 좋은 환경을 선택하는 특실(1인실, 2인실) 차액은 의료적 필요성이 아닌 개인의 선택에 해당하므로 비급여로 환자가 전액 부담해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 '수술 후 사용한 마약성 진통제 비용'은 급여입니다. 수술 후 통증 조절은 치료 과정의 필수적인 부분으로, 마약성 진통제도 의사의 처방에 따라 사용되면 급여 대상이에요.
- ②번 '수술 중 사용한 일회용 소모품 비용'도 급여입니다. 수술에 필수적으로 사용되는 봉합사, 거즈, 장갑 등은 '행위별 수가(Fee-for-service)'에 포함되거나 별도 수가로 인정되는 급여 재료예요.
- ③번 '수술 전 시행한 조직검사 비용'은 급여입니다. 유방암을 확진하기 위한 조직검사는 진단에 필수적인 검사로, 명백한 급여 대상이에요.
- ⑤번 '유방절제술에 대한 외과적 처치 수가'는 급여의 핵심입니다. 질병 치료를 위한 수술 행위 자체는 건강보험의 가장 중요한 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 비급여는 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **선택진료비**: 특실 차액, 상급 전문의 지정진료 등.
2. **비의료적 서비스**: TV 시청료, 전화 사용료 등.
3. **일부 제한적 급여**: 일부 미용 목적 수술, 특정 고가 신약(약제 급여 목록 미포함) 등.

개념 정리

| 구분 | 급여 (보험 적용) | 비급여 (본인 부담) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 의료의 필요성에 기반한 진단, 치료, 재활 서비스 | 의료적 필요성이 낮거나 환자 선택에 의한 서비스 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 | 국민건강보험법 시행규칙 제41조 |
| 대표 예시 | 진찰, 검사, 수술, 처치, 기본 입원실료, 필수 약제 | 특실 차액, 미용 성형, 예방접종(일부 제외), 건강검진 |
| 청구 원칙 | 건강보험공단에 심사 청구 | 환자에게 직접 청구 (별도 고지 필수) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 입원실료 (급여 부분) | 특실 차액 (비급여 부분) |
| --- | --- | --- |
| 산정 기준 | 보건복지부 고시 기준실 (보통 6인실) 가격 | 병원이 자율적으로 책정한 1인실/2인실 가격과 기준실 가격의 차액 |
| 부담 주체 | 건강보험공단 + 본인 일부 부담금 | 환자 전액 부담 |
| 고지 의무 | 청구서에 본인부담금 명시 | 사전에 서면으로 고지하고 동의를 받아야 함 (의료법 제24조) |
| 관련 법규 | 국민건강보험법 | 의료법 (사전 고지 의무) |

실무 포인트
원무과 직원은 환자 입원 시 특실을 선택하는 경우, 반드시 **비급여 항목 사전 동의서**를 작성하게 해야 해요. 동의서에는 차액 금액, 부담 사유, 동의 여부를 명확히 기록하고 환자 서명을 받아야 합니다. 이를 누락하면 의료법 위반으로 과태료 부과나 민원으로 이어질 수 있어요. 또한, 청구 시 건강보험심사평가원에 제출하는 '심사청구서'에는 급여 항목만 포함하고, 비급여 차액은 별도 환자 청구서로 처리해야 합니다.

암기 팁
"**선택은 나, 치료는 니**"라고 외우세요! 환자의 **선택**(특실, 미용)은 비급여(나=본인부담), 의료적 **치료**(수술, 약제)는 급여(니=보험)라는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
비급여 항목 묻기, 사전 고지 의무 위반 시 벌칙 묻기, 급여/비급여 구분 사례 분석 문제가 매년 출제됩니다. 특히 '특실 차액', '상급 전문의 지정진료비', '미용 성형'은 단골 출제 항목이니 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요.
- **계산형**: "6인실 기준 입원실료가 1일 20,000원, 1인실 가격이 100,000원일 때 건강보험 적용 금액과 환자 부담 금액은?"
- **법규형**: "특실 차액을 사전 고지하지 않고 청구한 병원에 적용될 수 있는 제재는?" (의료법 제64조, 500만원 이하 과태료)
- **복합 사례형**: "유방암 수술 후 재건 수술 중 기능 회복을 위한 부분은 급여, 미용 개선을 위한 부분은 비급여"로 구분하는 문제.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 신입 직원인 여러분께서 입원 접수 창구에 서 있습니다. 유방암 수술을 앞둔 김모(45세) 환자가 와서 '통증이 심하고 불안해서 1인실로 들어가고 싶다'고 합니다. 병동에는 1인실만 남아있고, 차액은 하루 10만원입니다. 어떻게 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 요구(1인실)가 의료적 필요성(통증, 불안) 때문인지, 단순한 선호인지 확인합니다. 의사의 소견이 있다면 참고하세요.
2. **법적/규정 검토**: 1인실 차액은 명백한 비급여 항목입니다. 따라서 핵심! **의료법 제24조(비급여 항목 사전 고지 의무)**를 준수해야 합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자에게 "1인실 이용 시 하루 10만원의 차액이 발생하며, 이는 건강보험이 적용되지 않는 본인 전액 부담 비용입니다"라고 명확히 설명합니다.
- **비급여 항목 사전 동의서**를 제시하고, 항목명, 금액, 부담 사유를 기재한 후 환자 서명을 받습니다.
- 동의서는 환자와 병원이 각각 1부씩 보관합니다.
4. **사후 기록/보고**: 입원 관리 시스템에 비급여 동의 여부와 금액을 입력하고, 향후 청구 시 별도 관리합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 사전 고지를 **구두**로만 하고 서면 동의를 받지 않으면 의료법 위반입니다.
- 동의서 없이 비급여를 청구하면 환자가 나중에 '모르고 냈다'고 주장할 시 환불 및 과태료 부과 대상이 될 수 있습니다.
- 환자의 경제적 사정을 고려해, 기준실(6인실)도 이용 가능함을 안내하는 것이 좋습니다.

업무 프로토콜
**특실 차액 처리 프로토콜**
1. **확인**: 병실 현황 및 차액 금액 확인.
2. **고지**: 환자에게 금액과 비급여 성격을 구두 및 서면으로 명확히 고지.
3. **동의**: 표준화된 '비급여 항목 사전 동의서' 작성 및 서명 수령.
4. **시스템 입력**: 원무 시스템(HIS)에 비급여 항목 등록.
5. **청구**: 퇴원 시 별도 계산서 발행 및 환자 직접 청구.

선배의 한마디
"보건행정은 공정과 투명함이 생명이에요! 환자에게 비급여를 청구할 때는 '이게 왜 비급여인지' 납득할 수 있도록 설명해주는 게 전문가의 자세예요. 법규를 지키는 것뿐만 아니라, 환자와의 신뢰를 쌓는 첫걸음이니까요. 건강보험 제도를 잘 이해하면, 병원 재정의 건강도 지킬 수 있는 중요한 열쇠를 쥐게 된 거랍니다!"

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