# 다음 비급여 항목 중 '선택진료'에 해당하는 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

다음 비급여 항목 중 '선택진료'에 해당하는 것은?

## 보기

1. 단순 건강검진 비용
2. 주치의 외 상급병원 전문의의 진료 비용 **✔ 정답**
3. 예방접종에 소요된 비용
4. 한방 침 치료 비용
5. 미용 목적의 성형수술 비용

**정답: 2**

## 해설

선택진료는 급여 대상 진료를 받으면서 주치의가 아닌 특정 의사에게 진료받기를 선택하는 경우 발생하는 비용으로, 그 차액이 비급여이다. 나머지는 비급여이지만 선택진료 범주에 들지 않는다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 제도에서 비급여 항목과 그 중 선택진료(Choice of Physician)의 개념을 정확히 구분하는 능력을 평가하고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! '선택진료'는 건강보험의 기본 원칙인 **의사 선택의 자유**와 관련된 특수한 비급여 항목이에요. 환자가 급여 대상 진료(예: 수술, 입원치료)를 받으면서, 지정된 주치의가 아닌 특정 의사(주로 상급병원의 전문의, 명의)에게 진료를 받기로 '선택'할 때 발생하는 추가 비용을 의미해요. 이는 의료 서비스 자체는 보험 급여 대상이지만, 제공자를 선택함에 따른 '명의료' 또는 '선택료'가 비급여로 처리되는 구조입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ②번 '주치의 외 상급병원 전문의의 진료 비용'은 선택진료의 전형적인 예시에요. 예를 들어, 환자가 A병원에 입원해 수술을 받을 때, 해당 병원 소속이 아닌 B상급종합병원(Tertiary care hospital)의 유명 외과 교수에게 수술을 의뢰하면, 그 교수의 진료비 중 건강보험이 부담하는 기본 수가를 초과하는 부분(차액)이 환자 본인 부담(비급여)이 됩니다. 이는 국민건강보험법 시행규칙에 명시된 선택진료 요건에 부합해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 보기들은 모두 비급여 항목이지만, 선택진료의 범주에는 들지 않아요. 선택진료는 '급여 대상 진료'를 전제로 합니다.
① '단순 건강검진 비용': 건강보험의 급여 원칙은 '질병의 진단과 치료'에 한정됩니다. 질병이 없는 상태의 예방적 건강검진은 원칙적으로 비급여이며, 선택진료와는 무관한 별개의 비급여 사유입니다.
③ '예방접종에 소요된 비용': 국가필수예방접종(NIP)은 무료이며, 그 외 예방접종은 일반적으로 비급여입니다. 이 또한 치료 행위가 아니므로 선택진료 개념이 적용되지 않아요.
④ '한방 침 치료 비용': 한의료 행위 중 일부(약침, 추나 등)는 비급여입니다. 이는 서비스의 성격 자체가 비급여로 규정된 경우로, 급여를 전제로 한 선택진료와는 성격이 다릅니다.
⑤ '미용 목적의 성형수술 비용': 건강보험은 질병 치료나 기능 회복을 위한 '의료필요성(Medical Necessity)'이 있는 수술만을 급여합니다. 순수 미용 목적의 수술은 처음부터 급여 대상이 아니므로, 선택진료가 성립할 수 없어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
선택진료는 '차액비용' 또는 '명의료'라고도 불려요. 환자는 선택진료 계약을 체결하기 전에 반드시 **사전 동의**를 받아야 하며, 병원은 그 금액을 명시적으로 고지해야 합니다. 또한, 선택진료는 혼동 주의! '본인일부부담금'과는 완전히 다른 개념입니다. 본인일부부담금은 급여 항목에 대해 법정 비율로 부담하는 금액이고, 선택진료는 법정 부담금 외의 추가 비용이에요.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 핵심 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 선택진료 (Choice of Physician) | 급여 대상 진료를 받으면서 주치의가 아닌 특정 의사를 선택해 진료받을 때 발생하는 추가 비용 (차액). | 1. 급여 진료가 전제됨 2. 의사 선택에 따른 비용 3. 사전 동의 및 고지 필수 |
| 비급여 (Non-covered Services) | 국민건강보험법에서 정한 급여 대상에 포함되지 않는 모든 의료 서비스 및 비용. | 선택진료는 비급여의 한 종류일 뿐, 모든 비급여가 선택진료는 아님. |
| 본인일부부담금 (Copayment) | 급여 항목에 대해 환자가 법정 비율로 부담하는 금액. | 선택진료 차액과는 별개로 계산되는 의무 부담금. |

한눈에 비교!

| 구분 | 선택진료 비용 | 일반 비급여 (예: 미용성형) |
| --- | --- | --- |
| 급여 대상 여부 | 의료 행위 자체는 급여 대상 | 의료 행위 자체가 비급여 대상 |
| 비용 발생 이유 | 의사 선택 (명의료) | 서비스 성격 (의료필요성 없음) |
| 청구 및 수가 | 기본수가(급여) + 선택진료 차액(비급여)으로 분리 청구 | 전액이 비급여로 일괄 청구 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 시행규칙 (선택진료 계약) | 국민건강보험법 제41조 (급여 제외 규정) |

실무 포인트
원무과 실무에서 선택진료를 처리할 때는 반드시 다음을 확인해야 해요:
1. **사전 동의서**: 환자 또는 보호자 서명이 필수입니다.
2. **명세 고지**: 선택진료 항목, 금액, 그 근거(예: 전문의 상담료)를 명확히 고지합니다.
3. **청구 분리**: 전자의무기록(EMR) 또는 청구 시스템에서 급여 부분과 선택진료 비급여 부분을 반드시 분리해서 입력합니다. 혼합하면 심사 불능 처리될 수 있어요.
4. **영수증 발급**: 급여 금액, 본인부담금, 선택진료 비용이 구분되어 표시된 영수증을 발급해야 합니다.

암기 팁
"**선택은 급여 안에서**"라고 기억하세요! '선택'진료는 기본적으로 '급여' 진료의 틀 안에서 특정 의사를 '선택'하는 것이라는 점이 포인트입니다. 따라서 진료 자체가 처음부터 비급여인 항목(건강검진, 미용성형)은 선택진료가 될 수 없어요.

국시 빈출 포인트
선택진료는 매년 출제되는 High Yield 주제입니다. 출제 패턴은 크게 두 가지:
1. **정의 및 사례 식별** (이번 문제처럼): "다음 중 선택진료에 해당하는 것은?" 형태.
2. **절차 및 요건**: "선택진료 계약 시 필수 사항으로 옳은 것은?" (사전동의, 고지 등)

기출 변형 주의!
동일한 개념을 "다음 중 건강보험 **급여 대상**이 아닌 것은?"으로 물을 때, ②번 선택지가 "주치의 외 전문의 진료비 전액"으로 나오면 정답이 될 수 있어요. "전액"이라고 하면 선택진료 차액이 아닌 전체 비용을 의미하므로, 이는 급여 대상이 아니기 때문입니다. **'차액' vs '전액'**이라는 단어 하나에 정답이 달라지니 주의하세요!

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 근무하는 당신에게, 위암 수술을 위해 입원한 김환자(65세)의 자녀가 찾아왔습니다. 자녀는 '아버지 수술을 서울의 대학병원 유명 교수님에게 직접 받고 싶다'며 문의합니다. 현재 입원한 병원의 주치의는 일반 외과 전문의입니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자 측이 '선택진료'를 원하는 상황입니다. 수술(위암 절제술) 자체는 건강보험 급여 대상입니다.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행규칙에 따른 선택진료 계약 절차를 준수해야 합니다. 해당 대학병원 교수가 외부 의사 자격으로 수술할 수 있는지(의사면허, 소속 병원 협약 등)를 먼저 확인합니다.
3. **대응 및 처리**:
- 환자 및 보호자에게 핵심! **'선택진료 안내문 및 동의서'**를 제공합니다.
- 안내문에는 다음이 명시되어야 합니다: ① 기본 수술비(급여)는 보험 적용, ② 초청 의사(교수)에 대한 선택진료 차액 비용(예: 500만 원)은 전액 본인 부담(비급여), ③ 이 차액은 병원 회계로 수납 후 의사에게 지급되는 절차.
- 환자/보호자가 동의서에 서명한 후, 해당 내용을 전자의무기록(EMR)에 첨부하고, 향후 청구 시 '선택진료' 항목으로 별도 입력할 수 있도록 준비합니다.
4. **사후 기록/보고**: 선택진료 계약 체결 내역을 관리하며, 분기별로 병원 경영진에게 선택진료 실적을 보고할 수 있습니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 가장 중요한 것은 사전 동의 없이 선택진료 비용을 청구하는 것입니다. 이는 의료법 상 진료비 고지 의무 위반 및 건강보험 심사 불이익(부당 청구로 간주)을 초래할 수 있어요.
- 선택진료 차액은 본인부담상한제(Out-of-pocket maximum) 적용 대상에서 **제외**됩니다. 즉, 이 비용은 아무리 많아도 연간 본인부담한도액 계산에 포함되지 않는다는 점을 반드시 환자에게 고지해야 합니다.

업무 프로토콜
**선택진료 처리 프로토콜**
1. 환자/보호자 요청 접수 → 2. 선택진료 가능 여부 (의사, 진료과, 병원 협약) 확인 → 3. **선택진료 안내 및 동의서** 작성/서명 (금액, 사유 명시) → 4. EMR 및 원무시스템에 '선택진료 계약' 등록 → 5. 진료 수행 → 6. 청구 시: 급여분(일반 청구) + 비급여분(선택진료 항목 코드 사용) 분리 입력 → 7. 영수증 발급 시 구분 표기

선배의 한마디
"선택진료는 환자의 의사 선택권을 존중하는 제도이지만, 병원 입장에서는 법적 리스크가 따르는 민감한 업무예요. '사전 동의'와 '명확한 고지'라는 두 마리 토끼를 꼭 잡아야 해요. 동의서 한 장이 병원과 환자 모두를 보호하는 안전장치라는 걸 기억하세요. 또한, 이 제도를 이해하면 건강보험 급여-비급여의 경계선과 병원의 수익 구조를 이해하는 데 큰 도움이 될 거예요!"

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