# 병원에서 환자에게 별도로 청구할 수 있는 비급여 진료비에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

병원에서 환자에게 별도로 청구할 수 있는 비급여 진료비에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 의료기관은 비급여 항목의 가격을 자유롭게 변경할 수 없다.
2. 비급여 항목에 대한 진료비는 건강보험공단에 직접 청구할 수 있다.
3. 비급여 진료를 제공한 경우 그 사실을 진료비 세부내역서에 기재해야 한다. **✔ 정답**
4. 모든 비급여 항목은 반드시 사전에 서면동의를 받아야 한다.
5. 비급여 항목의 비용은 건강보험심사평가원이 일괄적으로 정한다.

**정답: 3**

## 해설

의료법 시행규칙에 따라 비급여 진료를 제공한 경우 그 명칭과 금액을 진료비 세부내역서에 명시하여야 한다. 사전동의는 일부 항목에 한하며, 가격은 의료기관이 정하되 공개해야 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 의료법에서 규정하는 비급여 진료비 관리 원칙을 묻고 있어요. 건강보험 적용 대상(급여)과 그렇지 않은 대상(비급여)을 명확히 구분하고, 환자에게 투명하게 공개하는 것이 핵심입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 비급여 진료란 국민건강보험에서 보장하지 않는 진료 항목을 말해요. 이는 의료기관이 환자에게 별도로 비용을 청구할 수 있지만, 그에 따른 엄격한 관리 규정이 존재합니다. 주요 원칙은 핵심! **가격 공개, 사전 동의, 명세서 기재**입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ③번입니다. 의료법 시행규칙 제15조의2(진료비 세부내역서의 교부 등)에 따르면, 의료기관은 비급여 진료를 제공한 경우 그 명칭과 금액을 진료비 세부내역서에 반드시 기재하여 환자에게 교부해야 합니다. 이는 환자의 알권리와 비용에 대한 투명성을 보장하기 위한 가장 기본적인 의무입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번: 비급여 항목의 가격은 의료기관이 자율적으로 정할 수 있습니다. 다만, 의료법 제46조의2에 따라 그 가격을 공개(게시)해야 할 의무가 있을 뿐, 변경을 제한하는 규정은 없어요.

②번: 비급여 항목은 건강보험의 보장 범위를 벗어나므로, 건강보험공단(NHIS)에 청구할 수 없습니다. 환자가 의료기관에 직접 비용을 지불하는 방식이에요.

④번: 모든 비급여 항목에 사전 서면동의가 필요한 것은 아닙니다. 의료법 제47조에 따라 일정 금액 이상이거나 침습적 시술 등 환자에게 중대한 영향을 미치는 일부 항목에만 서면동의 의무가 부과돼요.

⑤번: 비급여 항목의 비용은 건강보험심사평가원(HIRA)이 정하지 않습니다. 심평원은 건강보험 급여 항목의 수가(상대가치점수(RVS) 기반)를 관리하는 기관이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 비급여와 관련해 '선택진료(Private room service)', '상급병실료', '비보장성 의약품' 등을 함께 이해해야 해요. 또한, 본인부담금(급여 중 환자가 부담)과 비급여를 혼동하지 않도록 주의하세요.

개념 정리

| 구분 | 비급여 진료 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 국민건강보험에서 보장하지 않는 진료 항목 | 환자가 전액 부담 |
| 가격 결정 | 의료기관 자율 결정 (공개 의무 O) | 건강보험심사평가원 관여 없음 |
| 사전 동의 | 일부 항목에 한함 (법정 요건 충족 시) | 모든 항목 아님 |
| 명세서 기재 | 의무사항 (의료법 시행규칙) | 정답 포인트 |
| 청구 경로 | 환자 → 의료기관 직접 지불 | 건강보험공단 경유 안 됨 |

한눈에 비교!

| 구분 | 급여 (보장) | 비급여 (비보장) |
| --- | --- | --- |
| 보험 적용 | 적용 (본인부담금 존재) | 미적용 (전액 환자 부담) |
| 수가 결정 | 상대가치점수(RVS) 기반, 국가 관리 | 의료기관 자율 결정 |
| 심사 기관 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 심사 대상 아님 |
| 청구 대상 | 건강보험공단(NHIS) | 환자 본인 |
| 예시 | 진찰료, 기본 검사, 급여 의약품 | 미용성형, 특실료, 일부 건강검진 항목 |

실무 포인트
원무과에서는 비급여 항목을 처리할 때 다음을 철저히 지켜야 해요.
1. **가격 공개**: 병원 홈페이지, 게시판 등에 비급여 항목과 가격을 명시.
2. **동의 확인**: 법정 서면동의 대상(예: 일정 금액 이상의 비급여 수술)인지 확인 후 서면동의서를 받아 보관.
3. **명세서 기재**: 핵심! 진료비 세부내역서에 반드시 '비급여'로 구분하여 항목명과 금액을 기재. 이는 민원과 분쟁 예방의 첫걸음입니다.
4. **분리 계산**: 급여 비용과 비급여 비용을 회계 시스템에서 명확히 분리하여 관리.

암기 팁
"**비(非)급여는 비(非)공단, 비(非)심평원**" → 비급여는 건강보험공단에 청구하지 않고, 건강보험심사평가원이 가격을 정하지도 않는다는 점을 연상하세요. 대신 "**공개하고, (필요하면) 동의받고, 명세서에 꼭 쓴다**"는 3원칙을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
비급여 관련 문제는 의료법 상 환자 알권리 및 동의 조항(제46조의2, 제47조)과 의료법 시행규칙의 진료비 세부내역서 기재 의무(제15조의2)에서 집중 출제됩니다. '모든 비급여 항목'이라는 표현이 나오면 주의하세요! 대부분 예외가 존재합니다.

기출 변형 주의!
- **사례형**: "환자 A씨가 비급여 수술을 받았으나 명세서에 기재되지 않아 민원을 제기했다. 의료기관이 위반한 규정은?" → 진료비 세부내역서 기재 의무 위반.
- **OX형**: "비급여 항목의 가격은 건강보험심사평가원이 정한다. (X)" → 자율 결정이 맞습니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 직원인 당신에게 한 환자가 찾아와 항의합니다. '이번 교정 수술 비용이 터무니없이 비싸다. 건강보험에 청구도 안 된다고 하고, 명세서도 복잡하게만 되어 있다'며 불만을 토로합니다. 수술은 비급여 항목이었습니다."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 환자의 진료비 세부내역서를 확인합니다. 비급여 항목(교정 수술)이 명확히 구분되어 기재되어 있는지, 금액이 병원 공개 가격표와 일치하는지 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 핵심! 이 경우 적용해야 할 규정은 두 가지입니다. 첫째, 의료법 제46조의2에 따른 비급여 가격 공개 여부. 둘째, 의료법 시행규칙 제15조의2에 따른 명세서 기재 의무 이행 여부입니다.
3. **대응 및 처리**:
- 먼저 환자에게 공개된 비급여 가격표를 보여주며 가격의 적정성을 설명합니다.
- 진료비 세부내역서를 함께 보며, 어느 부분이 급여이고 어느 부분이 비급여(교정 수술)인지를 차분히 설명합니다.
- 만약 사전 서면동의 대상 항목이었다면, 동의서 사본을 제시하여 환자의 동의 하에 시술이 이루어졌음을 확인시킵니다.
4. **사후 기록/보고**: 민원 내용과 설명 과정, 제공한 자료를 간략히 기록합니다. 비급여 항목에 대한 환자 이해도가 낮음을 인지하고, 향후 진료 전 설명을 더 강화할 필요가 있다는 점을 관련 부서(의료과, 마케팅)에 건의할 수 있습니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 가장 큰 법적 리스크는 비급여를 급여로 속이거나 혼동하게 기재하는 것입니다. 이는 건강보험사기로 이어질 수 있어 엄중히 처벌받습니다(5년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금).
- 가격을 공개하지 않거나 허위로 공개할 경우 의료법 제87조에 따라 500만 원 이하의 과태료 부과 대상이 될 수 있습니다.

업무 프로토콜
**비급여 항목 처리 체크리스트**
1. 접수 시: 비급여 가능성 있는 진료 계획 확인 → 법정 동의서 필요 여부 판단.
2. 진료 중: 의사/간호사와 비급여 항목 적용 여부 최종 확인.
3. 계산 시: 진료비 세부내역서 생성 시스템에서 '비급여' 구분 코드 반드시 선택.
4. 교부 시: 환자에게 명세서 설명 시 비급여 부분 강조 설명.
5. 기록 보관: 관련 동의서, 가격 공개 증빙 자료 보관 (5년).

선배의 한마디
"비급여는 병원의 중요한 수익원이지만, 동시에 민원과 법적 분쟁의 주요 원인이에요. 환자에게 '투명함'을 보여주는 게 최선의 방어 수단이랍니다. 명세서 한 줄 기재가 소송 한 건을 막을 수 있어요. 법규를 안다는 건 단순히 벌칙을 피하는 게 아니라, 환자와 병원 모두를 보호하는 신뢰의 다리를 놓는 일이에요!"

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