# 다음 중 건강보험법상 요양급여의 대상이 아닌 것으로 규정된 '비급여 항목'에 해당하는 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

다음 중 건강보험법상 요양급여의 대상이 아닌 것으로 규정된 '비급여 항목'에 해당하는 것은?

## 보기

1. 급성 충수염으로 시행한 수술 비용
2. 진단을 목적으로 시행한 혈액검사 비용
3. 폐렴 치료를 위한 항생제 주사 비용
4. 의료필수품 구입에 소요된 비용 **✔ 정답**
5. 고혈압 관리 목적의 외래 진료 비용

**정답: 4**

## 해설

건강보험법 시행규칙 별표 1에 따라 의료필수품 구입비는 비급여 항목에 해당한다. 나머지 선택지는 모두 질병의 진단 및 치료를 위한 급여 항목이다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 대상의 범위와 그 예외, 즉 비급여 항목을 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '사회보험'으로서, 모든 의료 행위를 보장하는 것이 아니라 법으로 정한 범위 내에서만 보장해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조는 요양급여의 대상을 "질병·부상에 대한 진찰·검사·약제·치료·재활·예방·분만·건강진단 및 이에 따르는 처치와 수술 등"으로 규정하고 있어요. 즉, 기본 원칙은 **질병의 진단, 치료, 예방**을 위한 의료 행위입니다. 반면, 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표 1에서는 이 원칙에서 제외되는 비급여 항목을 구체적으로 열거하고 있어요. 이는 보험 재정의 효율적 운영과 불필요한 의료 이용을 방지하기 위한 장치예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ④번 '의료필수품 구입에 소요된 비용'은 핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 제2호 "의료필수품의 구입에 소요된 비용"에 명시된 대표적인 비급여 항목이에요. '의료필수품'이란 의료 행위에 직접 사용되는 소모품(예: 거즈, 주사기, 소독솜)을 의미하며, 이는 의료 서비스 제공에 필수적이지만 그 자체가 '진단'이나 '치료' 행위는 아니라는 점에서 비급여로 분류돼요. 환자가 병원에서 지불하는 '처치비'에는 이미 이 비용이 포함된 경우가 많아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 질병의 진단 및 치료에 해당하는 명확한 급여 항목이에요.
① 급성 충수염 수술: 급성 질환에 대한 치료적 수술로 명백한 급여 대상이에요.
② 진단 목적 혈액검사: 질병 진단을 위한 필수 검사로 급여 대상이에요.
③ 폐렴 치료 항생제 주사: 세균 감염 질환 치료를 위한 약제 투여로 급여 대상이에요.
⑤ 고혈압 관리 외래 진료: 만성 질환의 관리 및 치료를 위한 외래 진찰로 급여 대상이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
비급여 항목은 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1. **법정 비급여**: 시행규칙 별표 1에 명시된 항목 (예: 단순 건강증진 목적 검사, 특정 성형수술, 의료필수품).
2. **선택 진료**: 환자가 더 나은 조건(예: 1인실 입원, 특정 인공관절)을 선택해 발생하는 비용 차액.
3. **미등록 항목**: 건강보험심사평가원(HIRA)에 수가가 등록되지 않은 새로운 의료 기술이나 약제.

개념 정리

| 구분 | 내용 | 법적 근거 |
| --- | --- | --- |
| 급여 대상 | 질병·부상의 진단, 치료, 예방, 재활, 분만 등 | 국민건강보험법 제41조 |
| 비급여 대상 | 의료필수품 구입비, 단순 건강검진, 미용 목적 수술 등 | 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 |
| 핵심 원칙 | 보험은 '의료 서비스'를 보장하며, 서비스에 수반되는 '재료 비용'은 별도 규정 적용 |  |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 의료필수품 (비급여) | 의약품 (급여) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 의료 행위에 사용되는 소모성 재료 (거즈, 주사기, 봉합사) | 질병 치료를 위해 인체에 투여하는 물질 (항생제, 진통제, 혈압약) |
| 급여 여부 | 비급여 (원칙) | 급여 (원칙) |
| 청구 방식 | 별도 비용 청구 또는 처치비에 포함 | 약제비로 건강보험 청구 |
| 실무 예시 | 주사 바늘, 소독용 알코올 솜 | 주사액 형태의 항생제, 먹는 혈압약 |

실무 포인트
원무과에서는 환자에게 비급여 항목에 대한 사전 고지를 반드시 해야 해요. 특히 의료필수품을 별도로 청구할 경우, 환자 동의를 받고 고지내역서를 발급하는 것이 법적 의무예요. 이를 위반하면 과태료 부과 대상이 될 수 있어요.

암기 팁
비급여 항목을 외울 때는 "**필(必)검형선미**"라는 키워드를 생각해보세요.
* **필**: 의료필수품
* **검**: 단순 건강검진/증진
* **형**: 미용 목적 성형수술
* **선**: 선택진료비
* **미**: 미등록 의료기술

국시 빈출 포인트
비급여 항목은 **사례 적용형**으로 자주 출제돼요. "다음 중 건강보험이 부담하지 않는 것은?" 형태로, 급여 대상인 일반적인 진단/치료 행위들 사이에 비급여 항목 하나를 섞어 놓는 패턴이 많아요. 의료필수품, 단순 건강검진, 미용 성형은 특히 단골 출제 항목이니 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
* **계산형 변형**: "의료필수품 비용 10,000원을 별도 청구한 경우, 본인부담금은 얼마인가?" (정답: 10,000원 전액. 비급여는 본인부담률 적용 없이 전액 본인 부담)
* **법조문형 변형**: "의료필수품 구입비를 비급여로 규정한 법령은?" (정답: 국민건강보험법 시행규칙)

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"외래에서 당뇨병 관리 치료를 받는 김환자님께서 인슐린 주사를 매일 직접 투여하기 위해 '인슐린 주사기'를 추가로 구매하려 합니다. 원무 직원인 여러분은 이 항목이 건강보험으로 청구 가능한지, 환자님께 어떻게 안내해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 인슐린 주사기는 의료 행위(주사 투여)에 사용되는 소모성 재료예요. 인슐린 약제 자체는 급여 대상일 수 있지만, 주사기는 별개 항목이에요.
2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 제2호 '의료필수품 구입비'에 해당하는지 확인합니다. 인슐린 주사기는 대표적인 의료필수품입니다.
3. **대응 및 처리**: 환자님께 "인슐린 주사기는 건강보험 비급여 항목으로, 전액 본인 부담입니다."라고 명확히 안내합니다. 핵심! 반드시 사전 고지를 하고, 환자 동의를 받은 후 고지내역서를 발급해야 합니다.
4. **사후 기록**: 비급여 항목 청구 내역을 전산 시스템에 정확히 입력하고, 동의서와 고지내역서를 환자 기록과 함께 보관합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
비급여 항목을 급여 항목으로 잘못 청구하면 부당청구로 간주되어 건강보험심사평가원(HIRA)으로부터 환수 및 제재를 받을 수 있어요. 반대로, 급여 항목을 비급여로 잘못 안내하여 환자 부담을 증가시킨다면 민원 및 신고 대상이 될 수 있으니, 수가 코드와 급여 여부를 꼼꼼히 확인하는 습관이 필요해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서식/확인사항 |
| --- | --- | --- |
| 1. 확인 | 해당 항목의 수가 코드 조회 및 급여 여부 확인 | 심사평가원 수가 기준표, 병원 내부 코드북 |
| 2. 고지 | 환자에게 비급여 사실과 금액을 사전에 서면/구두로 고지 | 비급여 고지내역서 |
| 3. 동의 | 환자로부터 서면 동의 획득 | 비급여 항목 동의서 |
| 4. 청구/수납 | 전산 시스템에 비급여 항목 등록 및 수납 처리 | 수납 전표 |
| 5. 보관 | 동의서 및 고지내역서를 법정 기간(5년) 보관 | 전자의무기록(EMR) 또는 서면 파일 |

선배의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! '의료필수품이 왜 비급여일까?'를 생각해보세요. 만약 주사기, 거즈까지 보험이 부담한다면 보험료는 엄청나게 올라갈 거예요. 보험은 '의료 서비스'라는 핵심에 집중하여 재정을 건전하게 유지하는 시스템이에요. 이 원리를 이해하면, 단순한 급여/비급여 구분을 넘어 건강보험 체계 전체를 조망하는 눈이 생길 거예요!"

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