# 다음 중 건강보험법상 비급여 항목에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

다음 중 건강보험법상 **비급여 항목**에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 건강검진 목적의 일반 신체검사
2. 상급병실료(1인실, 2인실 등) 차액
3. 예방접종 중 법정 감염병 외의 것
4. 급성 충수염(맹장염) 수술 **✔ 정답**
5. 미용을 목적으로 하는 성형수술

**정답: 4**

## 해설

급성 충수염 수술은 질병의 치료를 위한 필수적인 요양급여에 해당하여 건강보험 급여 대상입니다. 나머지 항목들은 치료적 필요성이 아닌 미용, 예방(법정 외), 편의, 검진 목적이므로 비급여입니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법과 요양급여의 범위를 이해하는 데 있어 가장 기본적이면서도 중요한 구분, 즉 **급여 대상(보험 적용)과 비급여 대상(본인 부담 전액)을 구분하는 기준**을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험의 급여는 기본적으로 핵심! **질병·부상의 진단, 치료, 재활 및 예방에 필요한 의료행위**에 한정됩니다(국민건강보험법 제41조). 반면, 비급여는 치료적 필요성이 없거나, 편의성·사적 목적, 또는 법에서 명시적으로 제외한 항목이에요. 이 원칙을 명확히 이해하면 다양한 사례를 판단할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ④번 '급성 충수염(맹장염) 수술'은 명백한 급성 질환의 치료를 위한 필수 수술입니다. 이는 건강보험의 가장 핵심적인 급여 목적에 완벽히 부합하므로, 본인부담금(일부 본인 부담)을 제외한 대부분의 비용이 건강보험으로 지급됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 '건강검진 목적의 일반 신체검사': 이는 질병의 진단·치료가 아닌 **예방 및 건강 상태 확인** 목적입니다. 국가에서 시행하는 생애전환기 건강검진 등 일부 공공 검진은 별도 예산으로 지원되지만, 건강보험 본연의 급여 대상은 아니에요.

②번 '상급병실료(1인실, 2인실 등) 차액': 이는 치료 자체가 아닌 **편의 시설 이용에 대한 차액**입니다. 건강보험은 표준병실(보통 6인실) 이용을 기준으로 급여하며, 그 이상의 시설은 비급여로 본인이 전액 부담해요.

③번 '예방접종 중 법정 감염병 외의 것': 예방접종 중 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 국가필수예방접종(예: 홍역, 폴리오 등)은 급여 대상일 수 있지만, 그 외의 선택적 접종(예: 인유두종바이러스(HPV) 백신 일부, 대상포진 백신 등)은 일반적으로 비급여에요.

⑤번 '미용을 목적으로 하는 성형수술': 치료적 목적(화상 후 재건, 선천성 기형 교정 등)이 아닌 순수 미용 목적의 수술은 비급여의 대표적인 사례입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 비급여 항목은 크게 (1) 치료 필요성 없는 것(미용성형, 건강검진), (2) 편의 제공 차액(상급병실, 지정의), (3) 실험적·미확인 치료, (4) 법정 제외 항목(의약분업 외 조제료 등)으로 분류할 수 있어요. 병원에서는 반드시 비급여 동의서를 사전에 작성받아야 법적 분쟁을 예방할 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 급여 대상 (보험 적용 O) | 비급여 대상 (보험 적용 X) |
| --- | --- | --- |
| 핵심 원칙 | 질병·부상의 진단, 치료, 재활, 예방(법정) | 치료 필요성 없음, 편의 제공, 사적 목적 |
| 대표 예시 | 급성 충수염 수술, 폐렴 항생제 치료, 암 화학요법 | 미용 성형, 상급병실 차액, 일반 건강검진 |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제41조 (요양급여의 범위) | 동법 시행령 별표 등 (비급여 대상 명시) |

한눈에 비교!

| 비교 항목 | 치료적 성형수술 (급여 가능) | 미용 성형수술 (비급여) |
| --- | --- | --- |
| 목적 | 선천성/후천성 기형, 기능 장애 교정 | 외모 개선, 미용적 목적 |
| 예시 | 구순구개열(언청이) 수술, 화상 후 구축 교정 | 이중검 수술, 코 성형(비중격 만곡증 제외) |
| 심사 기준 | 의학적 필요성 증빙(사진, 진단서) 필수 | 보험 적용 불가, 본인 전액 부담 |

실무 포인트
원무과 직원은 환자 접수 시 또는 수술/시술 전에 해당 항목이 **급여인지 비급여인지 반드시 확인하고 사전 고지**해야 합니다. 비급여 항목에 대해서는 비급여 동의서를 반드시 작성·보관하며, 고지 내용에는 항목명, 금액, 비급여 사유가 포함되어야 해요. 이를 소홀히 하면 과태료 부과 및 민원으로 이어질 수 있어요.

암기 팁
"**치료는 O, 예방(법정아님)·미용·편의는 X**"라고 기억하세요. 급여의 핵심은 '치료'입니다. 급성 충수염은 대표적인 '치료' 사례니까 당연히 급여!

국시 빈출 포인트
비급여 항목 구분 문제는 **매년 빠지지 않고 출제**되는 초고빈도 주제입니다. 보기에서 치료적 사례 하나와 비급여 사례 네 개를 섞어 내는 패턴이 가장 흔해요. '상급병실료', '미용성형', '건강검진'은 비급여의 3대 장군이라고 외우세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "다음 중 건강보험 **급여 대상**에 해당하는 것은?"으로 물어볼 수도 있고, 사례형으로 "의사가 권유한 선택적 백신 접종 비용"이나 "입원 시 희망한 1인실 추가 비용"이 급여인지 묻는 형태로도 출제됩니다. 원리를 이해하면 모두 풀 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에 내원한 25세 김모 씨가 코 성형 수술을 희망합니다. 의사는 비중격 만곡증이 있어 호흡 곤란이 있으므로 기능 개선을 위한 수술이 필요하다고 진단했지만, 김모 씨는 외관도 함께 교정하고 싶어 합니다. 이 경우 보험 청구는 어떻게 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 의무기록과 의사 소견을 확인하여 수술의 주된 목적이 기능 개선(치료)인지, 외관 개선(미용)인지, 아니면 **복합적**인지 구분합니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA)의 '성형수술 급여기준'을 확인합니다. 비중격 만곡증 교정 수술 자체는 급여 대상이지만, 동시에 수행되는 비성형(코 모양 교정)은 비급여입니다.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 정확히 설명합니다. "호흡 개선을 위한 수술 부분은 건강보험이 적용되지만, 코 모양을 바꾸는 부분은 본인이 전액 부담해야 하는 비급여입니다." 그리고 핵심! **수술 전에 비급여 항목(비성형 수술비)에 대한 별도의 동의서를 반드시 받아야 합니다.**
4. **사후 기록/보고**: 수술기록지(Operative Record)에 급여 수술 내용과 비급여 수술 내용을 구분하여 기재하도록 의사에게 협조를 요청하고, 청구 시에도 별도 코드로 구분하여 신청합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
비급여 항목에 대한 사전 고지를 생략하거나, 급여 항목으로 허위 청구하면 국민건강보험법 위반으로 부당이득 환수 및 과태료를 물게 될 뿐만 아니라, 의료법 상 설명의무 위반으로 민사 소송까지 발생할 수 있어요. 모든 설명과 동의는 서면으로 남겨야 합니다.

업무 프로토콜
**비급여 항목 처리 프로토콜**
1. **확인**: 의사 ORDER 또는 처치 계획에서 비급여 가능성 확인.
2. **고지**: 환자/보호자에게 비급여 항목명, 예상 금액, 사유를 명확히 설명.
3. **동의**: 표준 비급여 동의서에 서명 날인 받기 (환자/보호자 각 1부, 병원 보관 1부).
4. **기록**: 전자의무기록(EMR) 시스템에 비급여 동의 사실 등록.
5. **청구**: 심사청구 시 비급여 항목은 별도 구분하여 신청 또는 제외.

선배의 한마디
"보험 급여와 비급여의 경계는 보건행정의 첫 관문이자 가장 실무적인 지식이에요. 환자에게 '왜 이것은 보험이 안 돼요?'라고 질문받을 때, 법과 원칙에 근거해 명쾌하게 설명할 수 있어야 신뢰받는 전문 행정인이 될 수 있어요. 복잡해 보여도 결국 '치료를 위한 것인가?'라는 질문 하나로 많이 정리가 된답니다!"

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