# 요양급여의 내용과 방법에 관한 세부 기준을 정하는 규칙은?

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> language: ko  
> subject: 건강보험 급여

## 문제

요양급여의 내용과 방법에 관한 세부 기준을 정하는 규칙은?

## 보기

1. 건강보험요양급여기준 **✔ 정답**
2. 요양기관 평가인증 기준
3. 건강보험심사평가기준
4. 의료급여시행규칙
5. 국민건강보험공단 내부규정

**정답: 1**

## 해설

보건복지부장관이 정하는 '건강보험요양급여기준'은 요양급여의 내용·방법·절차·기준 및 요양급여비용에 관한 세부 사항을 규정한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여의 구체적인 실행 기준을 정하는 법적 근거를 묻고 있어요. 건강보험 제도는 법률로 큰 틀을 잡고, 그 구체적인 내용은 하위 법령(시행령, 시행규칙)이나 보건복지부 고시를 통해 세부적으로 정해지는 구조예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험요양급여기준은 국민건강보험법 제41조(요양급여의 내용)에 근거하여 보건복지부장관이 정하는 고시입니다. 이 기준은 "무엇이(내용), 어떻게(방법), 어떤 절차로(절차), 얼마나(기준) 급여되는지"를 구체적으로 규정하는, 건강보험 청구와 심사의 가장 핵심적인 규범이에요. 예를 들어, 어떤 질병에 어떤 약제를 사용할 수 있는지, 수술 방법별 수가 점수는 얼마인지, 특정 검사의 급여 주기는 어떻게 되는지 등이 모두 이 기준에 담겨 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ①번 '건강보험요양급여기준'입니다. 국민건강보험법 제41조 제3항에 명시적으로 "요양급여의 내용·방법·절차·기준 및 요양급여비용에 관한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다"라고 규정하고 있어요. 이 고시의 공식 명칭이 바로 '건강보험요양급여기준'입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ②번 '요양기관 평가인증 기준'은 의료기관의 서비스 질(Quality)과 안전성 평가를 위한 기준으로, 한국보건의료인국가시험원 등에서 운영하는 별도의 제도입니다. 요양급여 내용을 직접 규정하는 것은 아니에요.

혼동 주의! ③번 '건강보험심사평가기준'은 건강보험심사평가원이 심사 업무를 수행할 때 참고하는 내부 지침이나 원칙을 포괄적으로 지칭할 수 있지만, 법적으로 공식적인 명칭이나 고시는 아닙니다. 요양급여의 세부 기준을 정하는 최상위 규범은 '건강보험요양급여기준'이에요.

④번 '의료급여시행규칙'은 국민기초생활보장법에 근거한 의료급여 제도의 시행 세칙을 규정한 것이며, 건강보험과는 별개의 법적 체계입니다.

⑤번 '국민건강보험공단 내부규정'은 공단의 업무 처리 절차를 규정한 내부 문서일 뿐, 모든 요양기관과 환자에게 적용되는 법적 구속력을 가진 요양급여 기준이 될 수 없어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 건강보험 제도의 법적 체계는 국민건강보험법(상위법) → 동법 시행령 → 동법 시행규칙 → 건강보험요양급여기준(보건복지부 고시) 순으로 구성됩니다. '기준'은 고시이지만 사실상 모든 건강보험 관련 업무의 근간이 되는 매우 중요한 문서예요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과 직원인 당신은 의사가 처방한 신약에 대해 건강보험 청구를 하려고 합니다. 하지만 병원 정보시스템(HIS)에서 해당 약제 코드를 입력하면 '비급여'로 표시됩니다. 이 약이 실제로 건강보험으로 적용받을 수 있는지, 어떤 조건에서 가능한지 확인해야 하는 상황이에요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: 처방된 약제명과 주성분을 확인합니다.
2. **법적/규정 검토**: 가장 먼저 참조해야 할 문서가 바로 건강보험요양급여기준입니다. 보건복지부나 건강보험심사평가원(HIRA) 홈페이지에서 공개된 최신 버전의 '약제급여기준' 부분을 검색합니다.
3. **대응 및 처리**: 기준에서 해당 약제를 찾아, 핵심! ① 급여 대상 여부, ② 급여 가능한 질환(적응증) 목록, ③ 사용 제한(예: 다른 치료 실패 후), ④ 용량 및 기간 제한 등을 정확히 확인합니다. 기준에 부합하면 청구 가능하며, 부합하지 않으면 환자에게 비급여 안내 및 동의를 받아야 합니다.
4. **사후 기록/보고**: 비급여 항목에 대해서는 반드시 별도 동의서를 받고 원무 시스템에 비급여 처리 내역을 명확히 기록합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 기준에 명시되지 않은 용도로 건강보험을 적용하여 청구하면 부당청구로 간주되어 환수 및 제재(가산금, 업무정지)를 받을 수 있습니다. 기준은 수시로 개정되므로 항상 최신 버전을 참조하는 습관이 중요해요.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 참조 문서/시스템 |
| --- | --- | --- |
| 1. 처방/시술 확인 | 의사 처방 또는 치료 계획 확인 | 전자의무기록(EMR), 처방전 |
| 2. 급여 기준 조회 | 건강보험요양급여기준 검색 (약제, 행위, 재료별) | HIRA 홈페이지, 병원 내 구축된 기준 DB |
| 3. 적정성 판단 | 환자 질환, 과거 치료력과 기준 대조 | 환자 진료 기록, 기준 상세 조항 |
| 4. 청구 또는 안내 | 기준 부합 → 건강보험 청구 코드 적용 기준 불부합 → 비급여 안내 및 동의서 작성 | 원무청구 시스템, 비급여 동의서 |

선배의 한마디
"건강보험요양급여기준은 보건행정사의 '성경'과 같은 존재예요! 단순히 암기하기보다는, 실제 업무에서 자주 마주치는 분야(항암제, 영상의학, 재활치료 등)의 기준을 하나씩 찾아보고 적용해보는 게 실력 향상의 지름길이에요. 기준을 읽을 때는 '무엇을(What)', '누구에게(Who)', '언제(When)', '어떻게(How)'에 주목하세요!"

## 핵심 개념

- **국민건강보험법(National Health Insurance Act)** — 국민건강보험 제도의 전반적 사항(가입자, 보험료, 요양급여 등)을 규정하는 기본 법률.
- **건강보험요양급여기준(Health Insurance Benefit Standards)** — 보건복지부장관이 고시하는, 요양급여의 내용·방법·절차·기준 및 비용에 관한 세부 기준.
- **보건복지부 고시(Notification of the Ministry of Health and Welfare)** — 법령을 구체화하거나 행정처리의 세부기준을 정하기 위해 행정기관이 발표하는 규범. 건강보험요양급여기준은 대표적 고시.
- **건강보험심사평가원** — 건강보험 요양급여 비용의 심사, 의료의 질 평가, 건강보험정책 지원 등을 담당하는 공공기관.
- **의료급여(Medical Aid)** — 국민기초생활보장법에 근거, 저소득층 등에게 의료서비스를 국가가 부담하여 제공하는 제도. 건강보험과 별개.

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