# 건강보험에서 '진료'에 포함되지 않는 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

건강보험에서 '진료'에 포함되지 않는 것은?

## 보기

1. 물리치료사의 치료 행위
2. 의료기사에 의한 검사
3. 약사의 조제 행위 **✔ 정답**
4. 간호사의 주사 시행
5. 의사 또는 치과의사의 진찰

**정답: 3**

## 해설

건강보험법상 '진료'는 의사·치과의사·한의사·조산사의 지도에 따라 행하는 진찰·검사·처치·수술 그 밖의 치료를 말한다. 약사의 조제 행위는 '약제 지급'에 해당한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에서 정의하는 '진료(요양급여)'의 법적 범위를 정확히 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험 재정과 병원 수입의 근간이 되는 '무엇을 보험으로 보장해 주는가'에 대한 가장 기본적인 정의를 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조는 요양급여(진료)의 범위를 "의사·치과의사·한의사 또는 조산사의 지도에 따라 행하는 진찰·검사·처치·수술 그 밖의 치료와 이에 따르는 약제·치료재료의 지급 및 처방에 따른 조제"로 규정하고 있어요. 여기서 가장 중요한 키워드는 핵심! "**지도에 따라**"입니다. 즉, 의사 등 특정 자격을 가진 자의 지도·감독 하에 이루어지는 행위만이 '진료'로 인정받아 건강보험의 급여 대상이 된다는 원칙이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답이 ③번 '약사의 조제 행위'인 이유는, 조제 행위 자체는 약사법에 따른 약사의 독립적인 전문 행위이기 때문이에요. 건강보험 체계에서는 조제를 '진료'의 일부가 아닌, '진료(처방)에 따른 부수적인 서비스(약제 지급)'로 분류해요. 약국에서 처방전을 받아 조제하는 행위는 건강보험으로 비용이 지급되지만, 그 법적 성격은 '약제비'에 대한 지급이며, 그 행위 주체인 약사는 의사의 '지도'를 받지 않는 독립된 전문가예요. 따라서 법정 정의상 '진료'에는 포함되지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 모두 '의사 등의 지도 하에' 이루어질 수 있는 행위들로, 법정 정의에 부합해요.
① **물리치료사의 치료 행위**: 물리치료사는 의사 또는 한의사의 처방 또는 지시에 따라 물리치료를 시행합니다(의료법 제2조). 따라서 의사의 지도에 따른 치료 행위로 '진료'에 포함돼요.
② **의료기사에 의한 검사**: 임상병리사, 방사선사 등 의료기사는 의사 등의 지시에 따라 검사를 수행합니다. 이 역시 '지도에 따라' 행하는 검사에 해당해요.
④ **간호사의 주사 시행**: 간호사는 의사 등의 지시에 따라 주사를 포함한 치료적 간호를 수행합니다(의료법, 간호법). 명확한 의사의 지시 하에 이루어지므로 '진료' 범위에 들어가요.
⑤ **의사 또는 치과의사의 진찰**: 이는 '진료'의 핵심 주체가 직접 수행하는 가장 전형적인 행위로, 당연히 포함됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
'진료'와 '약제 지급/조제'는 건강보험 청구에서도 명확히 구분됩니다. 병원 원무에서는 진료비(행위료, 검사료, 처치료 등)와 약제비를 별도로 산정하여 청구해야 해요. 또한, 행위별수가제(Fee-for-service)에서 '행위'란 바로 이 '진료'에 해당하는 각종 서비스를 의미한다는 점도 연결 지어 이해하세요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과 신입 직원 A씨가 외래 환자의 청구 내역을 확인 중입니다. 처방전을 발급받아 병원 내부 약국에서 약을 받은 환자가 '왜 약값이 청구서에 따로 표기되어 있나요? 진료비에 포함되어야 하는 거 아닌가요?'라고 문의합니다. A씨는 어떻게 설명해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 환자가 '진료비'를 의사 진찰비로만 한정하여 이해하고, 약값을 그 일부로 생각하는 오해를 하고 있습니다.
2. **법적/규정 검토**: 건강보험법상 진료(요양급여)는 크게 (1) 진찰·검사·처치 등 행위에 대한 급여와 (2) 이에 따르는 약제·치료재료에 대한 급여로 구성됩니다. 약값은 후자에 해당하는 별도의 급여 항목입니다.
3. **대응 및 처리**: 환자에게 친절하게 "의사 선생님의 진찰 및 처치 비용은 여기 표기된 진료비 부분이고, 그 처방에 따라 약사 선생님이 조제해 드린 약품의 비용은 이렇게 별도로 계산됩니다. 건강보험에서도 이렇게 구분하여 관리하고 있어요."라고 설명합니다. 청구서 상의 항목을 가리키며 시각적으로 보여주는 것이 효과적입니다.
4. **사후 기록/보고**: 빈번한 민원 사항이므로, 신입 직원 교육 자료에 '진료비 vs 약제비 구분 설명 가이드'를 포함시켜 두는 것이 좋습니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
의약분업(Seperation of Dispensing from Prescription) 원칙 하에서, 처방(의사)과 조제(약사)는 엄격히 분리된 별개의 전문 영역입니다. 병원 행정가로서 이 법적 구조를 이해하지 못하면 환자 설명 시 혼란을 초래하거나, 잘못된 정보를 제공할 수 있습니다. 항상 '의사의 지도에 따라'라는 키워드를 중심으로 각 직종의 역할과 보험 급여 범위를 구분하는 훈련이 필요해요.

업무 프로토콜

| 구분 | 급여 항목 | 행위 주체 (지도자) | 청구 시 주의점 |
| --- | --- | --- | --- |
| 진료 (행위) | 진찰료, 검사료, 처치료, 수술료 등 | 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 (및 그 지도를 받는 자) | 의사별 면허번호, 시술일시, 행위별수가 코드 정확 기재 |
| 약제/재료 | 약제비, 치료재료대 | 약사(조제), 제조업자 등 | 약품/재료 고유코드(EDI Code), 단가, 수량 정확 기재. 처방 의사 정보 연결 필수 |

선배의 한마디
"보건행정의 시작은 '정의(定義) 이해하기'에서부터 출발해요. 건강보험법이 '진료'를 어떻게 정의하는지 한 번 제대로 파악해두면, 수많은 청구 규정과 수가 항목들이 훨씬 체계적으로 보일 거예요. '지도에 따라'라는 네 글자가 병원 내 다양한 전문 인력의 협력 관계와 보험 급여의 경계를 규정한다는 점, 꼭 기억하세요!"

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