# 요양급여의 '약제·치료재료 지급'에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

요양급여의 '약제·치료재료 지급'에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 모든 치료재료는 100% 본인부담 없이 지급된다.
2. 급여 대상 약제는 약제급여목록 및 급여기준에 따르며, 비급여 약제도 있다. **✔ 정답**
3. 약제는 병원 외 약국에서 조제될 경우 급여 대상에서 제외된다.
4. 의사가 필요하다고 판단하는 모든 치료재료는 급여 인정된다.
5. 약제는 원칙적으로 건강보험 약가를 초과하여 청구할 수 있다.

**정답: 2**

## 해설

건강보험에서 지급하는 약제는 '약제급여목록'에 수록되고 '급여기준'을 충족해야 한다. 해당 목록에 없거나 기준에 맞지 않는 약제는 비급여로 환자가 전액 부담해야 한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험 요양급여 제도에서 가장 복잡하고 민원이 많은 부분 중 하나인 약제 및 치료재료 급여 원칙을 묻고 있어요. 건강보험은 모든 의약품과 재료를 무제한 지원하지 않으며, 엄격한 급여 기준과 목록을 통해 재정 건전성과 적정 의료를 동시에 추구해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
국민건강보험법 제41조는 요양급여의 내용을 규정하며, 약제와 치료재료는 그 중요한 부분을 차지해요. 하지만 '모든' 약제가 급여되는 것은 아니며, 핵심! **약제급여목록 및 급여기준**에 따라 급여 여부와 범위가 결정됩니다. 이 목록은 건강보험심사평가원(HIRA)이 주관하여 신약의 효능, 안전성, 경제성(약가 대비 효과)을 평가한 후 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 결정되요. 따라서 의사가 처방한 모든 약이 급여되는 것은 아니며, 목록에 등재되지 않은 약이나 등재되었더라도 허가된 적응증 외로 사용될 경우(Off-label use)는 비급여가 될 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ②번 "급여 대상 약제는 약제급여목록 및 급여기준에 따르며, 비급여 약제도 있다."는 국민건강보험법 시행령 및 약제급여관리규정에 명시된 기본 원칙을 정확히 반영하고 있어요. 건강보험은 '선별적 급여' 원칙을 따르기 때문에, 급여 목록과 기준에 부합하는 약제만 보험 재정에서 지원하고, 그 외는 환자가 전액 본인부담(비급여)해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 "모든 치료재료는 100% 본인부담 없이 지급된다."는 명백히 틀린 설명이에요. 치료재료도 약제와 마찬가지로 '치료재료 급여목록'에 등재되고, 급여기준(사용 부위, 질환 등)을 충족해야 하며, 본인부담금(일정률)이 적용돼요. 100% 무부담은 특정 장애인이나 국가유공자 등 일부 계층에만 해당되는 특례에요.

③번 "약제는 병원 외 약국에서 조제될 경우 급여 대상에서 제외된다."도 오류예요. 건강보험은 의약분업 원칙 하에 운영되며, 병원에서 처방전을 발급받아 외부 약국에서 조제하더라도, 해당 약제가 급여 대상이라면 정상적으로 보험 적용을 받아요. 단, 조제비는 별도 수가로 산정돼요.

④번 "의사가 필요하다고 판단하는 모든 치료재료는 급여 인정된다."는 임상적 판단과 보험 재정 판단의 차이를 혼동하게 만드는 함정이에요. 의사의 전문적 판단은 존중되지만, 최종 급여 여부는 앞서 설명한 '급여목록 및 기준'에 따라 건강보험심사평가원(HIRA)이 판단해요. 의사가 필요하다고 해도 비급여 목록에 있는 고가의 재료는 환자 본인부담이에요.

⑤번 "약제는 원칙적으로 건강보험 약가를 초과하여 청구할 수 있다."는 핵심! **약가(藥價) 관리 원칙**을 정반대로 이해한 것이에요. 건강보험에서 정한 약가(공시가격)는 의료기관이 보험자(국민건강보험공단)에게 청구할 수 있는 최고 한도 가격이에요. 이를 초과하여 청구하는 행위는 부당청구에 해당하여 심사 후 삭감 및 제재 대상이 됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 비급여(Non-covered service): 급여 목록에 없거나 기준을 벗어난 진료, 약제, 재료. 환자와의 사전 동의(비급여 동의서)가 필수적이에요.
- 약제급여목록(Reimbursement Drug List): 건강보험으로 급여되는 약품 목록. 일반명(성분명) 기준으로 관리되요.
- 급여기준: 해당 약제를 급여로 인정받기 위해 충족해야 하는 조건(예: 특정 질환, 다른 치료 실패 후, 특정 연령 제한 등).

개념 정리

| 구분 | 약제 급여 | 치료재료 급여 |
| --- | --- | --- |
| 근거 법령 | 국민건강보험법, 약제급여관리규정 | 국민건강보험법, 치료재료급여기준 |
| 관리 주체 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 건강보험심사평가원(HIRA) |
| 급여 판단 기준 | 약제급여목록 및 급여기준 적합성 | 치료재료급여목록 및 급여기준 적합성 |
| 비급여 발생 경우 | 목록 미등재, Off-label use, 미충족 기준 | 목록 미등재, 허가適應症 외 사용, 미충족 기준 |
| 본인부담 | 일정률 적용 (의약품 할인제도 등 별도 존재) | 일정률 적용 (일부 고가 재료는 본인한도액 적용) |

한눈에 비교!

| 구분 | 급여 (Covered) | 비급여 (Non-covered) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 건강보험법상 급여 대상으로 인정되어 보험 재정 지원을 받는 항목 | 급여 대상에서 제외되어 환자가 전액 부담해야 하는 항목 |
| 재정 부담 | 보험자 + 본인부담금 (공동부담) | 환자 전액 부담 |
| 필수 절차 | 의료기관이 보험자에게 심사청구 | 의료기관이 환자에게 사전 동의 취득 (비급여 동의서) |
| 대표 예시 | 급여목록에 등재된 일반적인 혈압약, 당뇨약 | 미용 목적 시술, 일부 한방치료, 특정 고가 신약(목록 미등재 시) |

실무 포인트
원무과나 약국 직원은 처방된 약제/재료가 급여인지 비급여인지 반드시 확인해야 해요. 핵심! **비급여 항목은 반드시 진료 전 또는 진료 중에 환자에게 명확히 고지하고 서면 동의(비급여 동의서)를 받아야 합니다.** 동의 없이 비급여 진료를 제공하면, 나중에 환자가 "모르고 지불했다"며 민원을 제기할 수 있으며, 이는 의료법상 설명의무 위반 및 건강보험심사평가원의 제재 대상이 될 수 있어요. 급여목록은 수시로 개정되므로, 병원 정보시스템(HIS)을 통해 최신 목록을 항상 업데이트해야 해요.

암기 팁
"**약**은 **목록**에, **재료**도 **목록**에! 목록 밖은 **내 돈**!"

→ 약제와 치료재료 모두 '급여목록'에 등재되어야 급여되고, 목록 밖은 환자 본인(내) 돈으로 지불한다는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트
이 주제는 매년 1~2문제 꼴로 출제되는 초고빈도 영역이에요. 출제 패턴은 크게 두 가지: ① 급여/비급여 판단 기준에 대한 서술형 선택지 (이 문제처럼), ② 실제 사례(예: 특정 암 환자에게 처방된 고가 항암제)를 제시하고 급여 여부 및 근거를 묻는 형태.

기출 변형 주의!
동일한 개념으로 다음과 같이 변형 출제될 수 있어요:

- "의사가 급여 대상이 아닌 고가 치료재료를 사용하려 할 때, 병원 행정 담당자로서 취해야 할 첫 번째 조치는?" → 정답: **환자에게 비급여 사항을 설명하고 서면 동의를 받는다.**

- "건강보험 약가를 초과하여 약제를 조제·판매한 의료기관에 적용될 수 있는 제재는?" → 정답: **부당청구금 환수 및 가산금 부과, 영업정지 등 행정처분**

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"혈액종양내과 외래에서 A 씨(60세, 폐암 4기)가 진료를 받았어요. 주치의는 최근 허가된 표적치료제 'X-타닙'을 처방하려고 해요. 원무과 직원인 당신은 처방전을 접수하면서, 이 약이 아직 건강보험 약제급여목록에 등재되지 않았다는 사실을 시스템에서 확인했어요."

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 처방된 약제 'X-타닙'의 급여 여부를 즉시 확인 (HIS 시스템의 급여목록 조회 또는 건강보험심사평가원 공지사항 확인).

2. **법적/규정 검토**: 국민건강보험법 및 약제급여관리규정에 따라, 목록 미등재 약제는 원칙적으로 비급여임을 확인.

3. **대응 및 처리**:

- 주치의에게 해당 약이 비급여임을 즉시 알리고, 환자와의 소통을 협의.

- 핵심! 환자 A 씨를 별도로 안내하여, **비급여 동의서**를 통해 다음 사항을 명확히 설명하고 서면 동의를 받아요.
* 이 약은 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인부담(예: 1주일에 200만 원)이 발생한다는 점.
* 동의하지 않을 경우 대체 치료方案(급여 대상 치료)에 대해 주치의와 상담할 수 있다는 점.
4. **사후 기록/보고**: 비급여 동의서를 전자의무기록(EMR)에 스캔하여 첨부하고, 원무 시스템에 비급여 항목으로 등록하여 정확한 청구가 이루어지도록 해요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 사전 동의 없이 비급여 진료를 제공하면, 환자가 비용 부담을 거부할 경우 의료비 미수금이 발생할 수 있으며, 최악의 경우 소송으로 이어질 수 있어요.
- 건강보험심사평가원은 비급여 동의서 미비 등을 이유로 부당청구로 판단하여 제재할 수 있어요.
- 약제급여목록은 빠르게 변경되므로, 병원 차원에서 정기적인 교육과 공지가 필요해요.

업무 프로토콜
**비급여 약제/재료 처리 프로토콜**

1. **확인**: 처방 접수 시 HIS에서 급여코드 유무 확인.

2. **통보**: 비급여 확인 시 즉시 주치의 및 간호사에게 통보.

3. **동의**: 환자/보호자 대상 상세 설명 후 **표준 비급여 동의서** 작성 및 서명 받기 (의무기록 보관 5년).

4. **등록**: 원무시스템에 비급여 수가코드로 등록 및 본인부담금 안내.

5. **청구**: 보험청구 시 해당 항목 제외 또는 별도 본인청구 처리.

선배의 한마디
"보험 급여는 '할 수 있는 것'의 리스트가 아니라, '할 수 있는 것 중에서도 보험 재정으로 지원해주는 것'의 리스트라고 생각하세요. 환자에게 '의사 선생님이 이게 최선이라고 하셔서'라는 말만 믿고 비급여를 안내하지 않으면, 결국 병원과 환자 모두에게 피해가 가는 상황이 생겨요. 정확한 급여 정보를 제공하는 것이 전문 행정인의 첫걸음이에요!"

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