# 건강보험에서 '이송' 급여에 포함되지 않는 경우는?

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> subject: 건강보험 급여

## 문제

건강보험에서 '이송' 급여에 포함되지 않는 경우는?

환자 A씨는 응급실에서 치료 후 집으로 퇴원하게 되었다.

## 보기

1. 요양병원 입원 환자가 타 병원으로 외래진료를 위해 이동
2. 의료기관에서 다른 의료기관으로의 환자 이송에 소요된 실제 비용
3. 산모와 신생아를 퇴원 시 집까지 데려다주는 서비스 **✔ 정답**
4. 병원 간 전원이 필요한 중증 환자의 이송
5. 응급환자를 상급병원으로 옮기는 구급차 이용

**정답: 3**

## 해설

건강보험의 '이송' 급여는 의료적 필요에 의해 의료기관 간에 환자를 이동시키는 경우에 한정된다. 단순 퇴원 후 집으로 가는 이동은 의료적 이송에 해당하지 않아 급여 대상이 아니다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법 및 요양급여의 기준에 따른 '이송 급여'의 구체적인 적용 범위를 묻고 있어요. 건강보험에서 비용을 지급하는 모든 행위는 '의료적 필요성(Medical Necessity)'에 기반해야 한다는 원칙을 이해하는 것이 핵심이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
'이송 급여'는 핵심! 환자의 치료를 위해 **의료기관 간** 이동이 **의학적으로 필수적**일 때 인정되는 급여예요. 국민건강보험법 시행규칙 [별표 1]의 요양급여비용 산정기준에 명시되어 있으며, 단순한 이동이나 편의를 위한 서비스는 포함되지 않아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ③번 '산모와 신생아를 퇴원 시 집까지 데려다주는 서비스'는 의료기관에서 가정으로의 이동이며, 더 이상의 의료적 처치나 다른 의료기관에서의 치료를 목적으로 하지 않아요. 이는 치료의 연속성이 끊어진 '퇴원 후 이동'에 불과하므로, 건강보험의 '이송 급여' 대상에서 제외됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
① '요양병원 입원 환자가 타 병원으로 외래진료를 위해 이동': 이는 입원 중인 환자가 **특수 진료**(예: MRI, 특수 수술)를 위해 다른 의료기관으로 이동하는 경우로, '외래 이송'에 해당할 수 있어요. 의료적 필요성이 인정되면 급여 대상이 될 수 있어요.

② '의료기관에서 다른 의료기관으로의 환자 이송에 소요된 실제 비용': 이는 이송 급여의 **정의 그 자체**를 설명한 것이에요. 급여는 실제 소요된 비용(교통비 등)을 기준으로 산정됩니다.

④ '병원 간 전원이 필요한 중증 환자의 이송': 이는 환자의 상태가 현 의료기관에서 치료하기에 부적합하거나, 상급 의료가 필요하여 다른 기관으로 옮겨야 하는 전형적인 **전원(Referral) 이송** 사례예요. 가장 명확한 급여 대상이에요.

⑤ '응급환자를 상급병원으로 옮기는 구급차 이용': 이는 응급의료체계 하에서 이루어지는 이송으로, 의료적 긴급성이 명백하므로 급여 대상입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이송 급여는 '원외(院外) 이송'과 '원내(院內) 이동'으로 구분하기도 해요. 원외 이송은 다른 의료기관으로의 이동이며 급여 대상일 수 있지만, 같은 병원 건물 내에서 동선을 이동하는 '원내 이동'(예: 병동에서 영상의학과로 이동)은 일반적으로 급여 대상이 아니에요. 또한, 이송 급여는 의사나 약사 등 의료인의 동행이 필요한지 여부도 판단 기준이 될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"원무과에 입원 중인 김 할아버지의 보호자가 찾아와요. '아버지가 다른 병원에서 특수한 안과 수술을 받아야 한다고 해서 옮겨야 하는데, 구급차 비용을 건강보험으로 청구할 수 있나요?'라고 질문합니다. 어떻게 답변하고 처리해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 먼저 주치의에게 **전원 의뢰서(Referral Letter)**와 **의학적 필요성**이 문서화되어 있는지 확인해요. 단순히 보호자가 원해서 가는 건지, 의사의 공식적인 전원 판단인지가 중요해요.

2. **법적/규정 검토**: 건강보험심사평가원(HIRA)의 '요양급여비용 상대가치점수' 표를 확인하여, 해당 상황(입원 환자의 원외 이송)에 대한 수가 항목과 적용 조건(예: 의사 동반 필요 여부)을 확인해요.

3. **대응 및 처리**: 의학적 필요성이 문서화되었다면, "네, 가능합니다. 다만 구체적인 수가와 청구 서류(이송 확인서 등)가 필요하니, 기획팀(또는 해당 부서)과 상세히 상담해 보시죠."라고 안내해요. 필요 서류를 미리 준비하도록 조언하면 민원을 예방할 수 있어요.

4. **사후 기록**: 환자 이송이 결정되면, 전자의무기록(EMR)에 전원 사유, 목적지 기관, 이송 방법 등을 명확히 기록해야 해요. 이는 향후 보험 심사나 질 관리(Quality Improvement) 검토 시 중요한 근거가 됩니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 의료적 필요성이 없거나 과도한 이송을 청구하면 부당청구로 간주되어 **징계**나 **과태료** 부과 대상이 될 수 있어요. 모든 이송 결정은 객관적인 의학적 판단에 근거해야 합니다.

업무 프로토콜

| 단계 | 행동 | 필요 서류/체크리스트 |
| --- | --- | --- |
| 1. 요건 확인 | 주치의로부터 의학적 필요성 및 전원 판단 확인 | 전원 의뢰서, 진료 기록 |
| 2. 수가 확인 | HIRA 상대가치점수표에서 적정 이송 수가 코드 조회 | 상대가치점수표, 수가 코드(예: HA001~) |
| 3. 환자/보호자 동의 | 이송 필요성, 비용(본인부담금 포함) 설명 및 동의서 취득 | 환자 이송 동의서 |
| 4. 이송 실행 및 기록 | 이송 업체 협의, 동반 인력(의사/간호사) 배치 확인 | 이송 확인서, 동반 의료인 기록 |
| 5. 청구 | 진료비 청구 시 관련 서류 첨부 및 수가 항목 포함 | 청구 명세서, 전원 의뢰서 사본 |

선배의 한마디
"이송 급여는 '의료' 보험의 본질을 가장 잘 보여주는 부분이에요. 환자를 단순히 '옮기는' 행위가 아니라, '치료를 지속하기 위해 필수적인 이동'일 때만 인정된다는 점을 꼭 기억하세요. 현장에서는 보호자의 편의 요구와 의학적 필요성을 구분하는 섬세한 판단이 필요해요."

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