# 건강보험심사평가원의 조직 구성에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> subject: 건강보험 관리운영

## 문제

건강보험심사평가원의 조직 구성에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 모든 직원은 공무원 신분으로 임용된다.
2. 내부 감사 기능은 이사장이 직접 수행한다.
3. 이사장은 보건복지부 장관이 임명한다.
4. 본원은 서울에 두며, 지역본부는 전국 6개 권역에 설치되어 있다. **✔ 정답**
5. 심사평가위원회는 상근 위원으로만 구성된다.

**정답: 4**

## 해설

건강보험심사평가원은 서울 본원과 6개 권역(수도권, 강원, 충청, 호남, 경북, 경남)에 지역본부를 두고 있다. 이사장은 보건복지부 장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 국민건강보험법에 근거한 건강보험심사평가원(HIRA)의 조직 구성과 운영 원리에 대해 묻고 있어요. HIRA는 우리나라 건강보험 체계의 핵심 기관으로, 요양급여비용의 심사와 평가, 의료의 질 평가 등을 담당하는 독립된 공공기관이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제63조에 근거하여 설립된 핵심! 특수법인이에요. '공공기관의 운영에 관한 법률'에 따른 공공기관으로 분류되며, 그 조직과 운영은 법령에 의해 엄격히 규정돼 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ④번은 HIRA의 조직 구조를 정확히 설명하고 있어요. HIRA는 서울특별시에 본원을 두고, 전국을 6개 권역(수도권, 강원, 충청, 호남, 경북, 경남)으로 나누어 각 권역에 지역본부를 설치하여 운영하고 있어요. 이는 전국적인 의료기관에 대한 효율적인 심사·평가 업무를 수행하기 위한 필수적인 조직 체계예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 '모든 직원은 공무원 신분'은 틀린 설명이에요. HIRA는 공공기관이지만, 직원은 일반적으로 공무원이 아닌 공공기관 직원 신분으로 채용돼요. 이사장, 상임이사 등 일부 임원을 제외하면 대부분 계약직 또는 정규직 사원이에요.

②번 '내부 감사 기능은 이사장이 직접 수행'도 오류예요. HIRA에는 내부감사실이 독립적으로 설치되어 있으며, 내부감사는 이사장의 지휘를 받지 않고 객관성과 독립성을 유지하며 수행해요.

③번 '이사장은 보건복지부 장관이 임명'하는 것은 부분적으로 맞지만, 절차가 부정확해요. 이사장은 보건복지부 장관의 **제청**을 받아 **대통령**이 임명합니다. (국민건강보험법 제64조)

⑤번 '심사평가위원회는 상근 위원으로만 구성' 역시 틀려요. 심사평가위원회는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 등 관련 전문가와 공익을 대표하는 위원으로 구성되며, 대부분 비상근 위원이에요. 상근 위원은 소수에 불과해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
HIRA의 주요 기능은 크게 세 가지예요: 1) 요양급여비용의 심사, 2) 의료기관 및 약국에 대한 평가, 3) 건강보험 정책에 관한 조사·연구 및 데이터 관리. 특히, 심사평가위원회는 의료행위의 적정성 판단, 수가기준 검토 등 전문적·공정한 의사결정을 하는 핵심 자문기구 역할을 해요.

개념 정리

| 구분 | 건강보험심사평가원(HIRA) |
| --- | --- |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제63조 |
| 기관 성격 | 공공기관(특수법인) |
| 본원 소재지 | 서울특별시 |
| 지역본부 | 6개 권역 (수도권, 강원, 충청, 호남, 경북, 경남) |
| 이사장 임명 | 보건복지부 장관 제청 → 대통령 임명 |
| 주요 기능 | 비용 심사, 의료 질 평가, 정책 연구 |

한눈에 비교!

| 항목 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 국민건강보험공단(NHIS) |
| --- | --- | --- |
| 주요 역할 | 비용 심사 & 의료 질 관리 | 보험료 징수 & 가입자 관리 |
| 관계 | 의료기관 → HIRA(심사) → 공단(지급) | 가입자 → 공단(징수/관리) |
| 비유 | 의료비용의 '감사관', '품질 관리자' | 건강보험의 '회계 담당', '고객 센터' |

실무 포인트
병원 원무과에서는 HIRA와의 업무가 가장 많아요. 매월 말, 의료기관은 HIRA의 전자청구시스템을 통해 진료비를 청구(의료보험 청구)하고, HIRA는 이를 심사하여 적정 여부를 판단해요. 불인정 항목에 대해서는 병원 측에서 이의신청을 할 수 있어요. HIRA 지역본부는 해당 권역 내 의료기관에 대한 현장 평가, 상담 업무도 담당하니 기억해두세요.

암기 팁
"HIRA 조직은 1본원 + 6본부"라고 외우세요! 6본부는 한국 지도를 생각하며 '수강충호경경(首都江忠湖慶慶)'으로 연상하면 좋아요.

국시 빈출 포인트
HIRA 관련 문제는 핵심! **조직 구조(본원/지역본부), 이사장 임명 절차, 심사평가위원회 구성, 주요 기능 3가지**에서 집중 출제돼요. 특히 '이사장 임명=대통령'이라는 점은 함정으로 자주 나오니 주의하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "HIRA의 심사평가위원회 위원 중 공익을 대표하는 위원은 몇 명 이상이어야 하는가?" (법정 정수 관련), "HIRA가 수행하지 않는 업무는?" (기능 구분) 등의 형태로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**
"어느 대학병원 원무팀장님께서 신입 직원 교육을 하고 계세요. '우리 병원이 서울에 있지만, HIRA 수도권본부가 아닌 서울본원에 직접 청구 자료를 제출하면 되나요?'라는 질문을 받았어요. 어떻게 답변해야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**
1. **상황 파악**: 직원이 HIRA의 본원과 지역본부의 업무 관할 구분을 혼동하고 있어요.

2. **법적/규정 검토**: HIRA는 전국 의료기관의 청구 접수 및 심사 업무를 효율화하기 위해 지역본부 제도를 운영해요. 의료기관의 소재지에 따라 관할 지역본부가 정해져 있어요.

3. **대응 및 처리**: "아니요, 그렇지 않아요. 우리 병원은 서울 소재이므로 HIRA 수도권본부의 관할이에요. 모든 전자청구는 HIRA 본원이 아닌 지정된 지역본부 시스템을 통해 이루어져요. 본원은 정책 연구, 총괄 관리 등의 기능을 주로 하죠."라고 정확히 안내해야 해요.

4. **사후 기록/보고**: 신입 직원 교육 자료에 'HIRA 관할 지역본부 확인 방법'을 포함시켜 향후 혼란을 방지하세요.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**
HIRA와의 모든 업무 교류는 전자문서로 이루어지며, 제출 기한을 철저히 지켜야 해요. 청구 지연 시 가산율이 적용되지 않거나, 평가 점수에 불이익을 받을 수 있어요. 또한, HIRA의 심사 결과에 이의가 있을 경우 법정 기간(30일 이내) 내에 이의신청을 해야 권리를 보장받을 수 있어요.

업무 프로토콜
**의료보험 청구 → HIRA 심사 절차**

1. 병원 내 진료 완료 및 기록 정리 → 2. 원무팀, 수가 코드 부여 및 전자청구서 작성 → 3. 관할 HIRA 지역본부 전자시스템 제출(매월 말일) → 4. HIRA 심사(약 1~2개월 소요) → 5. 심사 결과 통보(불인정 내역 확인) → 6. (필요시) 이의신청 제출 → 7. 국민건강보험공단으로 지급 요청

선배의 한마디
"보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! HIRA 같은 기관의 조직과 역할을 이해하는 것은 단순한 지식이 아니라, **의료비 흐름의 전체 맥락**을 이해하는 거예요. '왜 심사가 필요할까?'에서 시작해 '어떻게 심사가 이루어지지?'까지 연결 지어 생각하면, 복잡한 보험 행정도 술술 풀릴 거예요. 건강보험 체계를 이해하면 병원 경영 전체 흐름이 보일 거예요!"

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