# 건강보험심사평가원의 설립 목적과 가장 직접적으로 관련이 없는 것은?

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> subject: 건강보험 관리운영

## 문제

건강보험심사평가원의 설립 목적과 가장 직접적으로 관련이 없는 것은?

## 보기

1. 국민의 보건향상과 사회보장 증진에 기여하는 것
2. 건강보험 재정의 건전성을 도모하는 것
3. 의료기관에 대한 행정 처분을 직접 집행하는 것 **✔ 정답**
4. 요양급여의 적정성을 평가하고 심사하는 것
5. 의료급여 및 건강보험에 관한 조사·연구를 수행하는 것

**정답: 3**

## 해설

건강보험심사평가원은 심사·평가 업무를 수행하지만, 의료기관에 대한 행정처분(면허정지, 폐쇄 등) 권한은 보건복지부나 지방자치단체에 있다.

## 심화 해설

보건행정 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 설립 목적과 권한 범위를 정확히 구분하는 것을 묻고 있어요. HIRA는 건강보험 제도의 핵심 운영 기관이지만, 그 권한에는 한계가 명확히 설정되어 있죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제63조에 근거하여 설립된 준정부기관(공공기관)이에요. 주요 업무는 이름 그대로 '심사'와 '평가'에 초점이 맞춰져 있어요. 즉, 의료 서비스의 적정성과 효율성을 판단하는 역할을 하지, 그 판단 결과에 따른 강제적인 행정 처분을 직접 집행하는 권한은 법률에 의해 다른 기관에 위임되어 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ③번 '의료기관에 대한 행정 처분을 직접 집행하는 것'이 HIRA의 설립 목적과 가장 직접적으로 관련이 없는 이유는 명확해요. 핵심! 행정 처분(의료법 위반에 따른 영업정지, 면허 취소, 시정 명령 등)의 권한은 보건복지부 또는 지방자치단체(시·도지사, 시장·군수·구청장)에 있습니다. HIRA는 심사 과정에서 부적정 진료나 과다 청구 등을 발견하면, 이에 대한 심사조정자료를 작성하여 보건복지부장관이나 해당 지방자치단체의 장에게 통보할 뿐이에요. 최종적인 처분 결정과 집행은 행정 기관의 몫이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

① **국민의 보건향상과 사회보장 증진에 기여하는 것**: 이는 HIRA 설립의 궁극적인 목표이자 공공기관으로서의 사명에 해당해요. 건강보험 제도 자체가 사회보장의 한 축이므로 직접적 관련이 매우 높아요.

② **건강보험 재정의 건전성을 도모하는 것**: HIRA의 핵심 기능 중 하나예요. 부적정 청구를 차단하고 적정한 수가를 적용함으로써 건강보험 재정의 낭비를 방지하고 건전성을 유지하는 데 기여합니다.

④ **요양급여의 적정성을 평가하고 심사하는 것**: HIRA의 가장 대표적인 본질적 업무예요. 모든 진료비 청구 건에 대해 의학적 타당성, 경제성, 요양기관별 적정성을 평가합니다.

⑤ **의료급여 및 건강보험에 관한 조사·연구를 수행하는 것**: HIRA의 중요한 기능 중 하나로, 방대한 청구 데이터를 기반으로 정책 연구, 수가 개선 연구, 의료 질 지표 개발 등을 수행해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: HIRA의 역할과 보건복지부, 국민건강보험공단(NHIS)의 역할을 구분하는 것이 중요해요. NHIS는 보험료 징수와 급여 비용 지급을 담당하고, HIRA는 그 급여의 적정성을 심사하며, 보건복지부는 최종적인 정책 수립과 감독, 행정 처분을 담당하는 삼각 구도를 이루고 있어요.

개념 정리

| 구분 | 건강보험심사평가원(HIRA) | 보건복지부/지자체 |
| --- | --- | --- |
| 주요 역할 | 요양급여 적정성 심사·평가, 조사·연구 | 보건의료 정책 수립, 의료기관 행정 감독 및 처분 |
| 처분 권한 | 간접적 (통보 권한) | 직접적 (명령, 정지, 취소 권한) |
| 법적 근거 | 국민건강보험법 제63조 | 의료법, 국민건강보험법, 지역보건법 등 |

한눈에 비교!

| 기관 | 주요 업무 | 비유 |
| --- | --- | --- |
| 국민건강보험공단(NHIS) | 보험료 징수, 가입자 관리, 요양비 지급 | 은행/회계 담당 |
| 건강보험심사평가원(HIRA) | 진료비 청구 적정성 심사, 평가, 연구 | 감사/품질 관리 담당 |
| 보건복지부(MOHW) | 전체 건강보험 정책 수립, 제도 개편, 최종 감독 | 경영진/정책 결정자 |

실무 포인트
원무과 실무에서 HIRA와 가장 많이 접점을 가지는 것은 전자청구와 심사결과 통보예요. HIRA는 심사 후 '불능' 또는 '조정' 건에 대해 통보를 하며, 의료기관은 이에 대한 이의신청을 할 수 있어요. 하지만 HIRA가 병원에 직접 벌금을 부과하거나 문을 닫으라는 명령을 내리는 일은 절대 없어요. 그런 강제 조치는 지방자치단체 보건소를 통해 이루어지죠.

암기 팁
"HIRA는 **심사**원, **평가**원이에요. **심사**하고 **평가**하는 게 일이지, **처벌**하는 게 일이 아니에요!" 라고 외우면 역할 구분이 쉬워져요.

국시 빈출 포인트
HIRA의 권한 한계(행정처분권 없음)는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 포인트예요. "직접적 관련이 없는 것", "권한에 포함되지 않는 것" 형태로 꼭 물어보니 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
이 개념은 "의료법에 따른 행정처분 권한을 가진 기관은?" 이라는 식으로 변형 출제되기도 해요. 정답은 언제나 "보건복지부장관 또는 시·도지사" 등 행정 기관이 됩니다.

## 임상 시나리오

보건행정 실무 가이드
**실무 시나리오 (Clinical Scenario)**: "원무과에서 HIRA 심사 결과, 특정 의사가 특정 수술에 대해 지나치게 높은 수가 코드를 반복적으로 청구한 '체계적 부적정 청구'가 발견되어 통보받았어요. 병원장님께서 'HIRA에서 벌금이라도 물릴까 봐 걱정된다'고 말씀하십니다. 어떻게 설명드려야 할까요?"

**행정 중재 전략 (Admin Intervention)**:
1. **상황 파악**: HIRA로부터 받은 통보문의 성격을 확인해요. 이는 심사조정자료 통보일 가능성이 높아요.
2. **법적/규정 검토**: HIRA는 이 자료를 보건복지부와 해당 지방자치단체에 추가로 통보할 것이에요.
3. **대응 및 처리**: 병원장님께 "HIRA는 직접적인 처벌을 하지 않습니다. 다만, 이 자료를 바탕으로 보건소(지자체)에서 현장 조사를 실시하고, 의료법 위반 여부를 판단하여 행정처분(경고, 영업정지 등)을 할 수 있습니다."라고 정확히 안내해야 해요. 동시에 해당 진료과와 의사에게 사유를 설명하고 향후 재발 방지를 위한 내부 교육 계획을 수립하는 것이 우선이에요.
4. **사후 기록/보고**: HIRA 통보 및 내부 대응 조치에 관한 모든 기록을 보관하고, 필요시 지자체 조사에 협조합니다.

**법적 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
HIRA의 심사 결과에 대해서는 30일 이내에 이의신청을 할 수 있는 권리가 있어요. 부당한 조정이라고 판단되면 반드시 제도적 권리를 행사하세요. 하지만 고의적이고 반복적인 부적정 청구는 결국 행정처분과 형사고발로 이어질 수 있다는 점을 명심해야 해요.

업무 프로토콜
**HIRA 심사결과 대응 프로토콜**
1. 전자청구 시스템에서 심사결과 확인(매월 정기적).
2. '불능'/'조정' 건 분석 → 원인 파악(코드 오류, 서류 미비, 부적정 진료 등).
3. 이의신청 여부 판단 및 30일 이내 신청.
4. 내부 문제점 발견 시 해당 부서 공유 및 재발 방지 교육 실시.
5. 지자체로부터 행정처분 관련 통보 접수 시 법무팀 협의 및 공식 답변 준비.

선배의 한마디
"보건행정은 정확한 권한 구분이 생명이에요. HIRA가 할 수 있는 일과 할 수 없는 일을 명확히 알고 있으면, 병원 경영진을 잘 안내할 수 있고, 불필요한 공포에 휩싸이지도 않아요. 모든 기관은 정해진 역할 안에서 움직인다는 점, 잊지 마세요!"

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